關節鏡技術目前已廣泛應用於膝關節前交叉韌帶（ACL）重建手術，臨床效果滿意。但隨著關節鏡手術的普及，術後疼痛、關節內積血、感染等併發症的報道也日漸增多，其中術後關節感染是最嚴重的併發症，往往導致關節軟骨破壞、關節強直、慢性骨髓炎等破壞性結局，臨床醫師需高度重視。本文圍繞關節鏡下ACL重建術後關節感染的流行病學、病因、診斷、治療及預後等的現狀和研究熱點進行綜述。
流行病學
關節鏡手術後關節感染並不常見，發生率臨床報道不一。國外最近幾項大宗病例研究中，Salzler等[5]對92565次膝關節鏡下手術的調查結果顯示，總體併發症發生率為4.7%，後交叉韌帶重建（20.1%）和ACL重建（9.0%）手術的發生率較高，其中感染髮生率為0.84%；Haqino等的前瞻性研究結果表明，2623例關節鏡下膝關節手術併發症發生率為0.27%，其中膿毒性關節炎發生率為0.08%；英國一項針對關節鏡下ACL重建術後併發症的回顧性調查結果顯示，0.25%（35/13941）的ACL重建術後患者需對感染的膝關節進行手術處理。國內關節鏡下ACL重建感染率（0.42%～4.9%）總體高於國外，其原因可能與手術室環境、移植物來源、消毒保存和運輸、手術操作及圍手術期抗生素應用等因素密切相關。
相關影響因素
術前因素
主要包括患者全身或局部抵抗力低下（如高齡、長期服用激素、使用免疫抑制劑、肝功能不全、糖尿病、類風溼關節炎等），周身及局部存在感染灶，關節周圍軟組織損傷，關節既往手術史等。術前需綜合評估患者是否具有手術指徵，有感染病灶的患者應待炎症控制後再行手術治療。對於較為複雜的手術，術前可合理使用預防性抗生素。至於具體選擇何種抗生素，需要根據藥物成本和當地的微生物學特點確定。一般認為，預防性用藥需選擇敏感性高的抗生素，如萬古黴素、左氧氟沙星、頭孢呢酮/舒巴坦、利福平等；儘量避免選用頭孢唑啉和頭孢呋辛，而氨苄西林/舒巴坦、第三代頭孢（如頭孢他啶）及第四代頭孢類抗生素等對革蘭陰性菌敏感性較低，需慎重選擇。
術中因素
術中影響因素主要包括手術時間、止血帶應用時間、切口暴露時間、軟組織剝離程度、關節腔是否注射類固醇激素以及是否有空氣汙染、手術人員無菌觀念、手術參觀人數等，亦有文獻報道關節鏡術後關節感染與器械、植入物、固定方式等因素有一定關係。
移植物因素是目前關節外科領域關注的熱點之一。大多數學者認為，它是導致關節鏡術後感染的重要原因之一；而相對於一過性使用並撤出的手術器械，長期植入物的“汙染程度”對於是否出現術後感染似乎起著更為決定性的作用。就關節鏡下ACL重建術而言，自體和異體移植物的應用會否增加術後關節感染率，目前存在爭議。
術後因素
引流管逆行感染有學者認為，放置引流管可減輕術後關節腔積血，降低術後感染的發生率；而Matava等的研究結果則表明，放置引流管和未放置引流管的患者感染率分別為0.27%和0.1%，術後引流管放置時間過長易引起逆行性感染。目前多數學者認為引流管應常規放置，但需注意拔管時機，當術後次日引流量低於70mL時即可拔管，最遲也需在48～72h內拔管。
圍手術期關節穿刺關節腔內注射醫用臭氧、透明質酸等藥物是治療膝關節損傷的常用方法，具有抗炎、鎮痛、抗氧化及減輕局部受損組織缺氧的作用，能夠有效緩解症狀、改善功能、提高生存質量，但關節腔反覆穿刺、穿刺間隔留針、無菌操作不規範等易引起關節內感染。對於術後症狀較輕、關節液白細胞計數升高不嚴重的患者，一般可採取每日關節穿刺間斷抽吸、沖洗，抽淨關節積液後再用100mL慶大黴素生理鹽水溶液沖洗，短期療效可靠；但術後長時間沖洗同樣可能導致逆行性感染，建議控制在5～12d為宜。
診斷
關節鏡術後關節感染的診斷方法很多，但靈敏性和特異性均不甚理想。在臨床實際工作中，要對術後關節感染，尤其是晚期或隱匿關節感染做出準確、及時的診斷並非易事，延誤診斷者也並非少見，應根據病史、症狀與體徵、病程演變、血液學檢查、病理學檢查、關節液培養結果等進行綜合分析。
症狀與體徵
典型的術後關節化膿性感染表現為發熱、關節腫脹疼痛、局部紅腫、切口滲液、局部皮溫增高等；不典型者常隱匿發病，可能術後數月或數年才出現相關症狀，關節紅、腫、熱、痛症狀輕微，改變姿勢後症狀無緩解，但使用抗生素可減輕，無高熱和全身中毒症狀。由於大多數患者術後早期亦有上述表現，一般在72h內緩解，因此這些徵象不能作為術後關節感染的確診依據。但對於長時間出現上述徵象，甚至逐漸加重者，應高度懷疑感染的可能性。
血液檢查
白細胞、中性粒細胞比例升高，血沉增快，C反應蛋白（C-reactionprotein，CRP）陽性。臨床上一般對疑有術後關節感染的患者進行CRP和血沉監測，一方面有助於診斷感染，另一方面還可以評估治療效果。但由於術後感染的大宗病例報道相對較少，CRP和血沉用於診斷和監測術後關節感染的界值仍不明確。
關節液檢查
感染早期關節液一般呈淡紅色、血性、稀薄狀，易與術後正常血性關節液相混淆，但隨著時間的推移，逐漸轉變為渾濁、膿性、稠厚狀，有時呈黃色，實驗室檢查提示多形核白細胞濃聚、中性粒細胞比例升高、葡萄糖濃度降低。關節液細菌培養是最有說服力的診斷標準，結果陽性者可明確診斷。常見致病菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腖鏈球菌及腸桿菌屬等，其他致病菌還有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、丹毒絲菌、丙酸桿菌、小韋榮菌及產氣莢膜梭菌等。但由於應用抗生素、培養條件限制及致病菌活性等原因，關節液細菌培養容易出現假陰性，因此對於細菌培養陰性者亦不能完全除外細菌感染的可能。
此外，對於細菌培養陰性、術後有明確急性滑膜炎症狀者，還要考慮骨碎屑、沖洗液、手術操作刺激等導致滑膜無菌性炎症的可能；亦應考慮真菌感染和結核分枝桿菌感染的可能。真菌感染在關節鏡術後關節感染中比較罕見。傅捷等的研究中真菌感染的檢出率為5.5%，主要以白色念珠菌為主，作者認為，雖然真菌的檢出率低，但考慮到治療上的困難，建議常規行關節液真菌感染培養，並採用多個樣本、長期培養、特殊染色及PCR技術等來增加診斷的準確性。Nag等報道1152例關節鏡手術患者，8例（0.69%）術後發生關節結核感染。儘管結核分枝桿菌培養和組織病理學檢查陽性是確診結核感染的依據，但兩者陽性率均不高，若患者高度懷疑結核但實驗室檢查結果又均為陰性，則應反覆進行結核菌培養或行病理活組織檢查及DNA-PCR檢查。
二次關節鏡探查及病理活組織檢查關節鏡探查示滑膜增生、肥大、充血，關節粘連及膿胎覆蓋等；病理檢查結果提示滑膜化膿性炎改變或結核性改變。
其他方法
早期X線片檢查常無骨質改變，一般在發病後2周才開始表現為骨質疏鬆，骨松質內可見微小的斑片狀破壞區和軟組織腫脹陰影；若感染控制不佳，數週後常出現骨皮質蟲蝕樣破壞、骨質脫鈣及周圍軟組織腫脹，嚴重時甚至出現病理性骨折。但影像學檢查具有滯後性，不能根據其結果除外感染的診斷，早期攝片僅作為參考及後期對照。靜脈注入2.5～4mL67Ga、48h後進行閃爍掃描是診斷關節深部感染的一種方法。
治療ACL重建術後關節感染的主要目的在於徹底消除感染，保護關節軟骨及植入物，維持膝關節功能。早期干預、清創後持續沖洗引流、足療程使用敏感抗生素、石膏或支具制動及合理功能鍛鍊等一系列措施均有助於提高術後關節感染的治療效果。
合理用藥
抗生素適用於致病菌毒力差、對抗生素敏感者。藥敏試驗是合理有效使用抗生素藥物的重要依據。國內相關藥敏試驗結果提示，頭孢唑啉和頭孢呋辛對凝固酶陰性葡萄球菌和耐甲氧西林葡萄球菌耐藥情況嚴重，普通第三、四代頭孢類抗生素對革蘭陰性菌耐藥較嚴重，對革蘭陽性菌敏感率高的藥物有萬古黴素、利奈唑胺、利福平，對革蘭陰性菌敏感率高的藥物有阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、碳青黴烯類。
至於抗生素的給藥時機和劑量，Kim等認為，對高度懷疑或確診病例應及早根據經驗使用抗生素，並結合細菌培養及藥敏結果進一步調整用藥，待實驗室檢查結果正常後3d停用抗生素；Viola等報道抗生素使用5～30d（平均14.4d）後症狀緩解；Monaco等的研究結果表明，抗生素使用6周後可獲得滿意的臨床效果；Burks等指出，靜脈注射抗生素治療關節鏡下ACL術後感染效果良好。但需要注意的是，抗生素治療儘管無需再次手術，治療費用相對較低，患者易於接受，但並不能徹底清除炎性病灶，長期應用還可能導致細菌耐藥性增強和菌群失調，因此對於慢性感染者應聯合清創、灌洗等其他措施，以提高臨床療效。
關節清創、減壓
及時進行關節清創並輔以適當的關節減壓可有效減少感染誘發的其他嚴重併發症。Judd等建議採用關節鏡灌洗和關節鏡下清創術，清除關節腔內的纖維粘連，同時進行關節腔沖洗及滑膜清理，以有效清除導致關節軟骨及周圍組織纖維化的炎症因子，避免關節軟骨及軟組織因素引起的關節僵硬，降低術後關節強直的風險，對預後康復有重要意義。
移植物處理
如前所述，大部分學者認為移植物是導致關節鏡術後感染的重要原因之一，經相應治療後感染症狀和體徵如無明顯緩解或持續存在，應予二次手術取出移植物。
康復訓練
關節感染早期需要制動，但為了防止關節內粘連及儘可能保留關節功能，感染一旦控制則需早期進行關節康復鍛鍊。急性期病變關節局部治療後即可做持續被動運動，而急性炎症消退3周後可鼓勵患者進行主動運動鍛鍊。Monaco等認為，在長療程抗生素（6周）、關節鏡下清創、保留移植物和內固定物的基礎上，適當進行康復訓練有助於提高療效；王寧等[35]的研究結果也證實，ACL術後膝關節感染患者及早行關節鏡下清理手術，結合抗生素治療，輔以積極有效的功能康復，可以取得很好的臨床效果。
綜上所述，導致關節鏡下ACL重建術後關節感染的因素很多，臨床上尚無統一的診斷標準，早期診斷是關鍵和難點，治療方案的選擇需從多方面、個體化考慮，把握好治療原則，早期進行干預可提高療效，有利於關節功能的恢復。
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