08.15 今日藥聞-非維生素K拮抗劑口服抗凝劑的選擇？

2018年亞太心臟病科學會（APSC） 的一份研究報告顯示，在考慮使用非維生素K拮抗劑口服抗凝劑（NOACs）治療時，需考慮幾個因素，如年齡、腎功能和出血風險。

亞太心律協會（APHRS）2017年共識指出：“對於非瓣膜性房顫（AF）的亞洲患者，標準劑量NOAC是卒中預防的默認劑量，除非指南推薦低劑量方案。”[J Arrhythm 2017; 33: 345 - 367]

“不建議阿司匹林單獨用於房顫患者的卒中預防。”臺灣林口長庚紀念醫院的Dr. Chan Yi-Hsin說。他指出，APHRS的建議通常與ACC（美國心臟病學會）和ESC（歐洲心臟病學會）指南一致，這表明低風險患者（CHAD2DS2-VASc：男性= 0，女性= 1）不需要抗栓治療。另一方面，建議使用SAMeTT2R2評分進一步評估高風險患者（CHAD2DS2-VASc≥2或男性= 1）以指導抗凝劑的選擇，如果最終評分≥3，則首選NOACs。 [J Arrhythm 2017; 33: 345 - 367]

如何選擇？

Dr. Chan指出，在選擇使用哪種NOAC時，臨床醫生需要考慮患者的CHAD2DS2-VASc評分、年齡、肝腎功能、出血風險以及正在服用的其他藥物。 [APSC 2018, S047-04]

根據RELY和ARISTOTLE研究的結果，如果CHAD2DS2-VASc= 0/1，可以考慮使用達比加群或阿哌沙班，這兩項研究涉及整個研究人群中30% -34%的低風險患者。[N Engl J Med 2009; 361: 113 - 1151; N Engl J Med 2010; 363: 1875 - 1876; N Engl J Med 2011; 365: 981 - 992] 在高風險患者中，ENGAGE AF-TIMI 48研究涉及77.4%的CHAD2DS2-VASc=2患者，這表明在這些患者中使用了依度沙班；而ROCKET AF研究包括87%的CHAD2DS2-VASc≥3患者，表明利伐沙班可用於這些患者。 [N Engl J Med 2011; 365: 883 - 891; N Engl J Med 2013; 369: 2093 - 2104]

儘管如此，Dr. Chan很快指出迄今為止沒有比較不同NOACs的頭對頭試驗，上述建議是基於對每種NOAC與華法林進行比較的各種隨機對照試驗（RCT）的綜述。當在老年患者（年齡≥75歲）中選擇NOAC時，III期隨機對照試驗的綜述研究表明與華法林相比，阿哌沙班5 mg bid可降低出血風險；但當與利伐沙班20 mg qd或達比加群110/150 mg bid進行比較時，卻觀察到相反的結果，即華法林有利。[Best Pract Res Clin Haematol 2013; 26: 215 - 224]

Dr. Chan表示，由於不同的NOACs具有不同的腎排洩率，因此腎功能受損的房顫患者（估計的腎小球濾過率eGFR<50 mL）從有效降低卒中風險方面考慮，可以服用達比加群150 mg。[N Engl J Med 2009; 361: 1139 - 1151]。然而，就安全性而言，阿哌沙班可以考慮用於這些患者，因為既往的研究顯示阿哌沙班與華法林的主要出血風險降低程度更大。[N Engl J Med 2011 ; 365: 981 - 992]

Dr. Chan指出：“NOACs也可用於輕或中度肝功能受損的患者（Child-Pugh A級和B級，對於Child-Pugh A級損傷的房顫患者，任何NOACs都不需要減少劑量。而對於Child-Pugh C級的患者，不建議使用NOACs。”[Eur Heart J 2018; 39: 1330 - 1393]

Dr. Chan建議，還應該考慮NOACs與患者正在服用的其他藥物的相互作用。例如，對於同時服用HIV蛋白酶抑制劑或抗癲癇藥物（如卡馬西平，苯巴比妥，苯妥英）的房顫患者，所有NOACs都是禁忌的。 [J Formos Med Assoc 2016; 115: 893 - 952; J Arrhythm 2017; 33: 345 - 367]

Dr. Chan指出：“在進行擇期手術時，腎臟功能和手術因素（即手術出血風險）有助於確定何時停止並重新進行NOAC治療。肝素/低分子量肝素橋接通常不是NOACs必需的。患者在進行房顫導管消融時不應該中斷NOACs治療。”