申請書
申請人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（寫明工作單位和職務
或者職業），住……。聯繫方式：……。
法定代理人／指定代理人：×××，……。
委託訴訟代理人：×××，……。
（以上寫明申請人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息）
請求事項：
申請你院調查收集……（寫明證據名稱）。
事實和理由：
你院（××××）……號……（寫明當事人和案由）一案，……（寫明申請人因客觀原因不能
自行收集，申請法院調查收集證據的理由。）
此致
××××人民法院
申請人（簽名或者公章）
××××年××月××日
１．本樣式根據《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第二款以及《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十四條制定，供當事人和其他訴訟參加人因客觀原因 不能自行收集的證據，申請人民法院調查收集證據用。
２．當事人是法人或者其他組織的，寫明名稱住所。另起一行寫明法定代表人、主要負責人及其姓名、職務、聯繫方式。
３．當事人和其他訴訟參加人因客觀原因不能自行收集的證據包括：（一）證據由國家有關部門保存，當事人和其他訴訟參加人無權查閱調取的；（二）涉及國家秘密、商業秘密或者個人隱私的； （三）當事人和其他訴訟參加人因客觀原因不能自行收集的其他證據。
４．當事人和其他訴訟參加人因客觀原因不能自行收集的證據，可以在舉證期限屆滿前書面申請人民法院調查收集
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