06.12 HIV感染的診斷、治療及預防

艾滋病是全球性疾病，尤其是我國，社會歧視廣泛存在，高危行為人群疫情嚴重，還有相當數量的感染者和病人未被發現，艾滋病傳播的危險因素廣泛持續存在且更為隱蔽，感染者陸續進入發病期，目前尚無絕對的治癒艾滋病毒感染的方法，做好積極的預防工作仍需進一步加強。

基於現有的流行病學和基因組分析證據，普遍認為人類免疫缺陷病毒(HIV)起源於猿猴免疫缺陷病毒(SIV)類，為逆轉錄病毒科、慢病毒屬。1981年美國疾病預防控制中心(CDC)首次在同性戀人群中發現一種引起人免疫缺陷的特殊疾病存在，並引起了全世界的重視。兩年後，法國巴斯德研究所首次分離出HIV，後來根據該疾病的特徵，定義為獲得性免疫缺陷綜合徵(AIDS)。

HIV-1和HIV-2的區別：

HIV-1是最具毒性和致病性的；

HIV-2僅限於中非和西非的局部地區。

HIV檢測

用於HIV感染診斷的檢測靶標主要有三個：HIV抗體、P24抗原、病毒核酸。HIV抗體檢測是HIV感染診斷的金標準，也是感染者篩查的主要手段，包括初篩和確認兩個步驟，而HIV抗原檢測和核酸檢測有助於縮短窗口期，是HIV感染確診的輔助方法。

HIV抗體篩查

自1985年FDA批准HIV免疫檢測技術用於臨床後，HIV感染診斷檢測在技術上取得了重大進展。HIV抗體篩查樣本可有多樣化選擇，血液、血漿、幹血斑、唾液、尿液、組織液都可作為檢測樣本，常用檢測方法有：

①酶聯免疫吸附試驗；

②化學發光或免疫熒光實驗；

③快速檢測：明膠顆粒凝集實驗、斑點EIA和免疫膠體金(或膠體硒)快速試驗；

④免疫層析試驗。採用酶聯免疫吸附試驗篩查HIV抗體可有兩種試劑，一種為單純HIV抗體檢測試劑，一種抗原抗體聯合檢測試劑(可同時檢測血液中HIV-1P24抗原和HIV-1/2抗體)。

快速檢測因其準確率高、價格低廉、判斷結果客觀、並且結果易於保存和記錄被廣泛用作流行病學檢測和臨床大樣本檢測。化學發光或免疫熒光實驗採用發光或熒光底物既可檢測抗原、也可檢測抗體。快速檢測方法檢測簡易快速，適用於應急檢測，門急診檢測，一般可在10～30min內得到結果。

HIV抗原和核酸檢測

HIV感染後，最先檢測到的是HIV核酸，其次是P24抗原，最後才是HIV抗體。通常人體感染HIV後到機體產生抗體這段時間我們稱之為窗口期，這個時間大部分是在2-12周。因此，我們的抗體檢測在窗口期可以出現陰性檢測結果。而HIV抗原檢測和HIV核酸檢測有助於縮短窗口期，篩查出HIV感染兩週內的人群。目前抗原檢測可用ELISA和CLIA兩種方法，通常臨床上採用的第四代酶聯免疫試劑為抗原抗體聯合檢測試劑。在我國，部分地區採用第四代試劑與核酸檢測對高危人群進行篩查以提高陽性篩查率。

HIV感染的診斷

HIV早期診斷的意義

HIV感染早期診斷，具有長遠的社會意義和治療意義。首先，早期診斷對防止HIV的進一步傳播意義重大。其次，患者可儘早進入抗逆轉錄病毒治療，阻止疾病進展，改善預後。由於HIV感染診斷指南更新和診斷技術進步，大多數患者在進入艾滋病期前即被發現。多種方法現在都可以用於HIV診斷，在抗體檢測方面都是基於相同的抗原-抗體複合物原理。

HIV診斷標準

2015年中華醫學會艾滋病分會規定我國HIV感染診斷的金標準為HIV-1/2抗體檢測，並推薦蛋白印跡法(Western Blot)作為確診實驗方法。Western Blot在進行聚丙烯酰胺凝膠電泳後，硝酸纖維素條帶可容納按照分子量排列的每種病毒蛋白質，通過顯色反應測定血清中特異性抗體。Western Blot的判定標準為至少兩條膜帶(GP41、GP120、GP160)或一個膜帶與P24帶同時出現才能判定為陽性，如果出現HIV感染特異性條帶但帶型不足以達到陽性標準則判定為結果不確定。除了Western Blot外,還有其他一些方法可以用於確診診斷。

成人及18個月齡以上兒童，符合下列一項者即可診斷：

①HIV抗體篩查試驗陽性和HIV補充試驗陽性(抗體補充試驗陽性或HIV核酸定性檢測陽性或核酸定量大於5000 copies/ml)；

②分離出HIV。但不管採用哪種篩查方法，一旦得出陽性篩查結果則需要採用原有試劑加另一種不同原理(或廠家)試劑或另外兩種不同原理(或廠家)試劑進行重複檢測。

目前的HIV感染檢測技術敏感性極高，已經可以檢測出在1周或2周內感染的HIV患者。除了HIV抗體確診檢測，病毒核酸檢測可作為HIV感染診斷的參考指標。尤其是對明確存在HIV流行病學史且篩查試驗檢測陽性，但確認試驗不確定者進行病毒核酸檢測尤其有意義。並且，小於18個月的嬰兒因為可以從母體得到抗體，診斷也需要採用核酸檢測方法，兩次核酸檢測陽性擬診為HIV感染，等18個月後進一步抗體檢測確定。

預 防

墨爾本召開的第二十屆世界艾滋病大會上，聯合國艾滋病規劃署提出“三個90%”防治目標，即：90%的感染者通過檢測知道自己的感染狀況，90%已經診斷的感染者接受抗病毒治療，90%接受抗病毒治療的感染者病毒得到抑制。要實現三個90%將需要更有效地提供艾滋病毒防控措施。

眾所周知，HIV感染存在三個主要途徑：1.性途徑傳播；2.經血液途徑傳播；3.母嬰垂直傳播。迄今為止，經過血液途徑和母嬰垂直傳播HIV明顯減少，性途徑傳播是HIV感染最主要的途徑。在預防性途徑傳播方面，除了傳統的預防方式：節慾、伴侶忠誠、安全套推廣外，下面一些預防HIV性傳播的方法也被部分地區採用，並且新型的措施在積極研究進行。

男性包皮環切術對HIV的預防作用已得到廣泛共識。研究證實，男性包皮環切術可以顯著降低非洲男性獲得HIV感染的風險，進行包皮環切術的男性艾滋病毒感染的風險降低53%。

抗逆轉錄病毒治療可以確切減少HIV-1的傳播，早期開始抗逆轉錄病毒治療可以降低HIV-1的性傳播96%。在性活躍的人群裡，每日一劑Truvada作為PrEP(暴露前預防)也是預防艾滋病毒感染的有效方法。

加大對艾滋病防控知識的宣傳力度，在高危性行為人群中推廣100%使用安全套，並採用一次性清潔針具，美沙酮替代治療以及實施預防艾滋病母嬰傳播(PMTCT)綜合干預措施，都是非常有效的預防HIV感染的方法。

治 療

近十幾年來，HIV的抗病毒治療(ART)得到了迅猛發展，不僅多種作用機制、不同耐藥位點的新藥不斷出現，原有藥物在服藥方便性、保存便利性和耐受性等方面也有突破性進展。患者的治療選擇越來越多，服藥次數、片數不斷減少，與飲食和其他藥物間的相互影響越來越小。尤其是每日只需一片藥的治療方案產生後，給患者帶來了極大的便利。

目前，已經註冊上市的抗HIV藥物有6類，超過30種藥物：逆轉錄酶抑制劑(2類，核苷類及非核苷類逆轉錄酶抑制劑)、蛋白酶抑制劑、整合酶抑制劑、融合抑制劑、CCR5拮抗劑。這些藥物作用於HIV生命週期的不同複製環節，達到抑制病毒複製的作用。

ART時機的選擇要建立在平衡益處及所有可能的治療相關風險的基礎上。首先，早期抗病毒治療面臨很大考驗：大量的研究資料顯示，作為病毒儲藏庫的潛伏感染細胞不能在短期內清除(研究認為清除這些細胞需要73.3年)。這就意味著，一旦開始抗病毒治療就可能面臨著終生治療，患者的生活質量可能會受到很大影響，服藥的依從性也很難保證。不僅如此，隨著治療時間的延長，也增加了耐藥發生幾率及耐藥株的傳播幾率。另外，抗病毒藥物的毒副反應，特別是藥物的長期毒性作用以及長期治療所造成的醫療資源上的壓力(尤其發展中國家)等都是要考慮的因素。然而，新的研究數據不斷證實，早期抗病毒治療不僅可以有效的減低患者艾滋病相關的病死率和死亡率，還可以大大減低非艾滋相關疾病的發病率和病死率。同時，隨著抗病毒藥物的發展，新的藥物不僅毒性更小，服用也更方便，也使得長期抗病毒治療更加容易堅持。因此，目前美國衛生與人類服務部(DHHS)抗病毒治療指南，歐洲艾滋病臨床學會(EACS)抗病毒治療指南，以及世界衛生組織(WHO)抗病毒治療指南等都推薦不管CD4細胞水平如何都應儘早的開始抗病毒治療，我國的第四版《國家免費艾滋病抗病毒治療手冊》也已經推薦對所有CD4細胞水平的患者進行抗病毒治療，而且強調早期抗病毒治療對患者的重要性。通過合理有效的抗病毒治療，患者的生存週期可以與非感染者相近，且HIV傳播的風險大大減低。

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