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結直腸癌肝轉移最新進展
同時性轉移性直腸癌——病例點評
病例分享單位
浙江大學醫學院附屬第一醫院肛腸外科MDT團隊
浙江省結直腸疾病診治中心
同時性轉移性直腸癌病例分享（點擊回顧病例）
病例點評專家
醫科院腫瘤醫院結直腸外科 張海增教授
這是一個轉化治療的直腸癌肝轉移病例。病人原發瘤位於直腸上段，無梗阻等併發症，環周切緣陰性，可切除，但雙肝有10枚轉移灶，潛在可切除。因為是左半結直腸癌，KRAS/NRAS/BRAF均為野生型，所以應用了mFOLFOX+西妥昔單抗雙週方案化療了4週期，療效pR。後行肝臟轉移瘤切除術及直腸癌根治術，除第Ⅵ段病灶經化療後消失外，其他9枚肝轉移灶都得到了完整切除。值得注意的是原發瘤的TRG為3級，在切除的肝轉移灶中，3枚達到pCR，3枚TRG2級，3枚TRG3級，1枚TRG4級。繼續原方案完成共6個月系統治療，隨訪至2019.7DFS達31個月.
毫無疑問這是一個轉化治療十分成功的案例，反映了治療團隊的多學科規範治療水平，從術前檢查、術前評估、術前治療方案的選擇、手術治療的實施、病理分析、輔助治療、隨訪等方面看都比較合理、規範，從而為病人爭取到了良好的治療結果。但是，這個病人術前雙週方案化療僅4個週期，既然效果較好，再化療2-4個週期，可能效果會更好。但更多的化療又會帶來更多的手術併發症，所以必須平衡好風險與收益的關係。另外，對較小的轉移灶，估計化療期間會消失者，可以在必要時給予局部處理（如射頻、SBRT等），以防病灶在影像學檢查中消失，從而失去局部處理的機會。本例消失的一枚轉移灶，隨訪31個月仍未出現復發，說明可能已達pCR，實屬幸運。但對很多個小的轉移灶，無法局部處理者，通過術前治療使之消失，從而創造手術機會也是可取的。
病例點評專家
昆明醫科大學第一附屬醫院腫瘤外科 李文亮教授
該例患者是結直腸癌同期肝轉移轉化治療十分成功的一例病例，證明經規範化和全程管理後，mCRC的患者是能夠獲得最佳的生存的。該患者DFS長達近3年，有治癒的可能。該病例有以下特點：
1、 患者為直腸癌（左半）合併同期肝轉移，RAS、BRAF為野生型，屬生物學行為較好的類型，為治療的成功打下了良好的腫瘤生物學基礎。
2、 所選擇的術前治療方案科學合理，符合規範，保證了治療的成功。
3、 患者經同期手術治療後，使患者達到了NED的狀態，充分說明，手術切除肝轉移，仍是肝轉移患者獲得長期生存的一條最佳路徑。同期切除並沒有增加手術的併發症。
4、 在整個的治療全程中，十分注重MDT的理念，特別關注有無肝外轉移（EHD）的評估。
5、 在手術切除肝轉移灶時，特別注意消失病灶的處理，對消失的肝轉移灶進行盲切，術後病檢為TRG2級，仍有癌殘留，充分說明影像學的完全緩解並不代表病理學的完全緩解，為術後避免復發創造了機會，仍需引起外科足夠的關注和處理。
同時，該例患者是一個單中心真實世界治療的病例，仍有許多需要去證實和探討的地方，如：
1、 術前治療進行了4個療程，是否足夠？
2、 在術後輔助治療的過程，採用了西妥昔單抗的維持治療，是否對DFS 產生了很大的影響？
3、 肝轉移灶切除後病理反應率的不同，是否說明每一個肝轉移灶都有其異質性？
總之，在mCRC的診療中，MDT的全程參與，治療前後的充分評估，規範治療方案的採用，並結合每一箇中心的診療經驗，mCRC患者是有可能獲得長期生存的機會。
下期內容中，我們將分享來自武漢協和醫院腫瘤內科的一例升結腸癌肝轉移的病例，並邀請到了中山腫瘤陳功教授以及北腫王崑教授進行點評。希望大家繼續關注轉發，並發表自己的看法意見。我們下週二不見不散！
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