01、 強迫症的基礎知識
● 什麼是強迫障礙？
強迫障礙又叫強迫性神經症，在臨床中和大眾中也被簡稱為強迫症。強迫症是一種易反覆持久出現的強迫觀念或強迫行為為基礎特徵的神經症性障礙。
其中，強迫觀念是以刻板的形式反覆進入患者意識領域的表象或意向，強迫動作則是反覆出現的刻板行為或儀式動作。
反覆洗手是常見的強迫症狀，圖片來源於網絡
患者明知這些觀念及動作沒有現實意義，沒有必要，是多餘的；患者有強烈的擺脫願望，但卻無法控制，因此感到十分苦惱。
大家對最常見的強迫症應該並不陌生，比如反覆洗手、開門關門、檢查門鎖、數數等等。就拿關門來說，門明明已關上了，但患者總擔心是否沒關緊，越想越焦慮，便折返再次開門、關門，如此循環數次、甚至十多次才停止。
患者也明白這沒必要、不正常，但不去做的話又焦慮不已，嚴重的強迫症對社會功能有嚴重影響。
● 強迫症的歷史
強迫障礙的歷史最早來自1838年一名法國精神病學家的一則報告，描述了一個強迫性懷疑案例，患者表現出獨特的對行為和思維的懷疑性。
1861年，學者Morel也描述了類似案例，並正式提出“強迫障礙”這一名稱，認為它是一種情感性疾病。
後來，學者Westphal歸納了前人的看法，並提出強迫觀念是一種獨立於任何情感之外的疾病，將強迫與情感疾病區分開來。
還值得一提的是鼎鼎大名的弗洛伊德對強迫症的看法。
弗洛伊德把強迫障礙作為獨立的疾病，在地位上和癔症並列，歸入神經症的一類。他認為，強迫觀念是一種變相的自我譴責，它從壓抑中重現出來，往往與某些性心理有關；而這種觀念繼發的強迫行為，是成功防禦/壓抑之後內容重現的結果。
弗洛伊德還強調，強迫障礙患者潛意識中的仇恨和施虐性驅力的重要性，並創立強迫障礙是退行到肛欲期的假說。
之所以花了幾段寫弗洛伊德的見解，並不是認為他說得對。相反，他對強迫症的解釋並不正確，後來的新派精神分析學家也對弗洛伊德的學說進行批判，認為他的假說過於強調性心理、性驅力和所謂的慾望期，很多假設無中生有，甚至牽強附會，明顯不符合疾病的心理特點。
但問題是，現時國內很多精神分析流派的心理諮詢師對此仍沒有意識，仍使用弗洛伊德的老一套假說來解釋強迫症等神經症，這不但起不到治療效果，還有可能令患者更加疑惑，產生誤解，認為自己性心理有問題，進而更加自責、自卑，加重病情。
所以，請患者和家屬對這種不科學的分析方法保持警惕！
● 強迫症的患病率有多高？
世界範圍內報告的強迫症終身患病率為0.8%至3.0%。國內報告的強迫症患病率總體上低於多數西方國家，終身患病率0.26%至0.32%，個別研究終身患病率高達2.50%。
不過，普遍認為，強迫症的流行病學調查比軀體疾病調查更困難。一方面是因為患者擔心自己的奇怪想法被人發現，有病恥感，便加以隱瞞。另一方面，強迫症的知識在大眾中並不普及，常常被忽視。
所以，實際的患病率或比上述數據更高一些。
強迫症是位列世界衛生組織排名第10名的致殘性疾病。美國全國共患疾病調查結果表明，強迫症是僅次於抑鬱症、酒精依賴和恐懼症的第4個常見病。
可見，強迫症是致殘性較高的疾病，它對婚姻、職業、情感和社會功能都有影響。但是，很多患者卻不尋求醫治。有流行病調查顯示，只有34%的患者尋求醫學治療。
02、主流精神科對強迫症的理解不全面
主流精神病學界認為，強迫症如同絕大部分精神障礙一樣，病因不明，只能基於現象學的原則對其進行歸類。
在DSM-4（美國精神醫學學會《精神疾病診斷與統計手冊第4版》，1994年公佈。DSM是目前國際公認的、最權威的指南之一）中，強迫及相關障礙被歸於焦慮障礙的章節中。但在隨後的新版DSM-5（第5版，2013年公佈）中，分類發生了變化。
《精神疾病診斷與統計手冊第5版》
其中，強迫及相關障礙不再歸入焦慮障礙章節，而是作為一個新的疾病分類出現。修改的原因是：焦慮障礙和強迫障礙的症狀表現的側重點不同。
DSM-5認為，焦慮障礙以心理和軀體的焦慮反應為主，而強迫觀念和行為是強迫障礙的核心，雖然強迫障礙多伴隨有焦慮症在，但表現不穩定且異質性較大；其次，可從分子、遺傳及腦網絡層面上鑑別這兩類疾病；最後，治療焦慮障礙首選藥物，但強迫障礙推薦使用心理治療，如暴露-反應阻斷療法等。
目前，DSM-5中強迫與相關障礙一章中，除了強迫障礙，還包括了囤積障礙、拔毛障礙、抓痕障礙、軀體變形障礙等，該指南認為，這幾種疾病是彼此相關的，有較大的相似性，故歸於一類。
雖然權威臨床指南是這麼講的，但我並不完全認同。
從現代科學心理學上看，再結合我們的大量臨床實踐，尤其是深度催眠下病理性記憶修復的發現，強迫症其實與焦慮症更加類似，兩者都有比健康人更嚴重的焦慮情緒。
但強迫症的焦慮程度比焦慮症更高，其與特定行為或錯誤認知相結合後，構成了較單一的焦慮對象，進而在某種行為上或思維上出現重複性症狀。而焦慮症裡的焦慮情緒是廣泛性的，並無單一對象。
換言之，雖然強迫症與焦慮症的外顯症狀不同，但核心的情緒都是焦慮。我認為兩者在診斷分類上的分離意義不大。
另外，把囤積障礙、抓痕障礙、拔毛障礙視為與強迫症有關聯或相似性，這也不妥。
上面說了，強迫症的核心情緒是焦慮，如果患者不做某一類行為就會極度焦慮，擔心有不好的事情發生；實施後，患者便鬆了一口氣。患者的焦慮大大地緩解了，或者說消除了，情緒平靜了，但絕對談不上快樂和興奮。
而囤積障礙、抓痕障礙和拔毛障礙則不一樣了，患者也忍不住重複地去做這些行為，不讓他們做，就焦慮、不安、發脾氣，這看起來與強迫症有點像。可是，他們實施了行為後，心裡的感受是快樂，甚至興奮的，是這種愉悅感促使他們不斷地重複實施。
換言之，囤積障礙、抓痕障礙和拔毛障礙其實更偏向於成癮性疾病，他們的焦慮更像戒斷症狀，實施後的美好感覺導致了牢固的“心癮”。
至於軀體變形障礙，我認為也不是強迫症，其背後的根源是非常清晰的，就是遭受了關於外貌的疊加性心理創傷及扭曲認知。
我們曾治療過的幾位患者，本來就自卑、敏感，又因外貌和體型多次被嘲笑，就變得超乎常人地注重自己的外表，花大量的時間化妝，或堅定地認為自己存在某個外形“缺陷”（他人並不認為），甚至想通過整形來改變。
已故巨星邁克爾·傑克遜很可能也有軀體變形障礙，據網絡信息，他面部整形多達10餘次，尤其是鼻子。
為什麼要指出這些不妥？是為了說明現行的精神病學、或精神醫學對強迫症的理解是不夠全面、不夠深入的。
像權威指南里承認的，主流精神病學界至今對強迫症的病因不明，僅從現象和症狀學的角度，將有類似表象的疾病歸為一類，忽視了其背後的心理狀態其實大有不同。
這就給治療帶來了很大的侷限性，因此，主流精神科一般認為強迫障礙是一種慢性疾病。後續我會在關於強迫症康復和預後的文章中談到這個問題。
03、從多學科診療（MDT)的角度看強迫症
在現行的精神科臨床實踐中，很多醫生對強迫症感到頭疼，認為這是所有神經症裡最難治療的疾病。有的醫生甚至將其比喻為精神障礙裡的“牛皮癬”。
而且，雖然很多病人求治願望強烈，積極配合，但藥物治療和一般的心理治療難以根除疾病，他們便反覆就醫。遇到這種情況，醫生也很無奈，心裡有挫敗感，甚至有個別醫生婉拒接診強迫症的病人。
如果單純從精神科的角度看，強迫症確實像個“疑難雜症”，缺乏高效治療手段，說它是慢性病也不是沒有道理。
但我們機構從多學科診療（MDT）的角度，尤其是從病理性記憶的角度去看的話，強迫症狀是可以快速解決的。
目前，我們機構的治療重心是青少年雙相情感障礙和抑鬱症，收治的患者多是複合型的，被其它醫療機構診斷為抑鬱症、雙相障礙、進食障礙、成癮等，甚至精神分裂症。罕有僅因為單純的強迫症而前來就醫的患者。
但我們與這些患者深入交流時，發現很多人其實存在強迫症症狀，比如強迫性的行為、強迫性的思維和觀念等等。只不過這些症狀不如其它症狀突出，容易被醫生和病患本人忽視。
當然，也有部分患者症狀複雜，看過很多醫生，得到的診斷不一，其中就有強迫症。但多番治療後效果不理想，前來求治。
總之，無論是哪一類的強迫症患者，在系統化的心理干預過程中，我們發現強迫症的根源也是病理性記憶——以疊加性的心理創傷為主，也可能存在病理性正性情緒體驗。
常讀我們文章的讀者可能會發現，乍一看上去，強迫症的心理根源怎麼和雙相障礙的一樣？
那為什麼有的人表現為雙相，有的人表現為強迫症呢？
這是因為兩者的病理性記憶內容有所不同。比如，兩者引發的核心情緒不同，結合的認知和情景不同，病理性正性情緒體驗導致的心理過程也不同。這些我會在後面講強迫症病因的文章中詳述。
治療時，我們曾經利用深度催眠下的病理性記憶修復技術（TPTIH）精準地找到相關的病理性記憶，並處理一到兩次後，症狀很快就消失了。這讓我們備受鼓舞！雖然我們尚不能說強迫症很容易治癒，但至少打破了強迫症非常難以治癒的悲觀認識，並在病因學上有突破性發現。
因此，在後續幾篇關於強迫症的系列文章中，我們會對該疾病展開分析，並梳理本機構在臨床中的突破性發現。
目前暫定的文章提綱如下：
一、到底為什麼會得強迫症？是遺傳惹的禍嗎？
二、專家的看法不一樣？患者到底是不是強迫症？
三、患者有強迫、又有抑鬱/雙相，到底是什麼問題？
（1）哪一類藥物對強迫症的效果更好？
（3）重複經顱磁刺激、腦深部刺激等物理治療的效果有多大？
五、如何打破強迫症預後不良、難治癒的“魔咒”？
從本週起，預計按照以上提綱每週推一篇文章；如遇特殊情況或會調整，還請諒解。
當然，如果讀者們還對強迫症的其它方面感興趣，也可在文章留言處告訴我們，我們會選擇有代表的話題撰文分析。再次感謝讀者們一直以來的關注和支持！
參考文獻：
1、沈漁邨精神病學，第6版，陸林主編
2、《精神障礙診斷與統計手冊第五版》，美國精神醫學學會
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