9月14日騰訊新聞報道，湖南郴州一社區服務中心，一名5個月大的寶寶到該社區進行預防接種，一名醫務人員錯將帶有活病毒的脊髓灰質炎口服疫苗，肌肉注射到一名小兒體內，並且超過口服劑量的10倍。由於口服疫苗內含有活病毒，本來是為預防小兒麻痺症，孩子現在免疫不成，反而病毒感染的風險大大增高。令人擔憂的是，經諮詢疫苗廠家後，廠家表示由於此種疫苗注射失誤案例極為罕見，目前無特異性對抗藥物；會診專家也束手無策，只能先給出密切觀察，先度過35天觀察期的建議。這樣操作上的低級錯誤連疫苗廠家都感嘆，是絕無僅有，全國罕見。值的醫護人員深思！
網友評論
網友1：為什麼千千萬萬孩子生命受到威脅？難道是疫苗標註不清，把口服寫成肌肉注射了？難道這個小孩現在成了高風險傳染源了？
網友2：其實就是當事醫生的責任，打的時候要仔細看清楚，因為你是幹這個的。你就有義務把它做好，不要以失誤為藉口。
網友3：前幾天身邊的朋友也是遇見這樣的情況，她帶女兒去打百白破疫苗針，那人給她開了狂犬疫苗，還好那個朋友細心，這些工作人員，完全是瞎搞不負責任！這都能這麼粗心大意！哎，不知道說什麼好。
網友4：這個媽媽還是比較細心的，及時發現了問題，萬一這個媽媽沒什麼文化怎麼辦，這樣粗心的人真是不能做醫生。
………
網友的評論很多，情緒也很激動，不難看出通過此案例，部分醫院及醫務人員在患者的心目中又被鄙視了一次。造成的社會不良影響難以估量，造成的患者及家屬的身心傷害難以估量。那麼這樣的案例僅僅是因為粗心嗎？到底怎麼防範這類事件的發生呢？
案例點評
很明顯這是一起由於醫務人員違反查對制度、簡化工作流程造成的事故。那麼作為醫務人員看家本領的“三查七對”怎麼就老是學不會呢？三查即操作前、操作中、操作後的查對；七對即查對床號、查對姓名、查對藥名、查對劑量、查對時間、查對濃度、查對方法。現在又增加了一項查對，即是查看有效期。不難看出，這名醫務人員未仔細查對用法，把本該口服的藥物給成了肌注；未查看用量，把使用劑量超過了10倍的藥物用錯誤的途徑用到了患者的身。
如何避免給藥差錯？
1、 嚴格查對制度，規範核對行為
發生給藥差錯的原因有很多，其中，未認真落實查對制度是主要原因。雖然各家醫療機構都制定了一系列嚴密的規章制度，但如果護士在執行時不認真、不嚴謹，隨意性強，有些護士在潛意識裡認為對醫療行為熟悉，自以為是、想當然、憑印象幹工作等，稍有疏忽最終必將導致給藥差錯的發生。
鑑於此，醫務人員操作時，除了強化遵守“三查八對”的操作規程外，還應給藥前採用反問式認真核對患者身份，對用法、劑量、濃度、使用時間、有效期等仔細核對，避免查對流於形式。
2、加強有效溝通，強調患者及家屬參與
美國醫院評審聯合委員會通過總結 2014—2015年警訊事件後發現，其中 22%源於尊重患者權利不足。醫務人員擔負著為患者安全保駕護航的神聖使命，而患者作為安全管理一大主體，是影響患者安全的重要因素，在識別醫療風險、減少醫療差錯中發揮著獨特作用。
2017年患者安全十大目標“目標八”中明確提到，鼓勵患者參與患者安全。試想，如果此案例在用藥前同孩子母親共同核對用法及劑量，這起事故是否能避免？
3、加強責任心
醫療行業是個特殊行業，在工作時，一定要全身心投入，走心才能避免差錯事故的發生。時刻牢記責任重於泰山。
重要的事情說三遍，走心！走心！走心！慎獨！慎獨！慎獨!
閱讀更多 護士網官網 的文章
