為深入貫徹落實國務院辦公廳《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）和省政府辦公廳《關於印發進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（川辦函〔2018〕2號）精神，更好地保障參保人員權益、規範醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長，充分發揮醫療保險在醫藥衛生體制改革中的基礎性作用，結合我市實際，制定本實施方案。
一、指導思想
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大精神、省第十一次黨代會精神和市第十三次黨代會精神，深入實施“健康中國”戰略，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，正確處理政府和市場的關係，全面建立並不斷完善符合我市實際和醫療服務特點的醫療保險支付體系。健全醫療保險支付機制和利益調控機制，實行精細化管理，激發醫療機構規範行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發展，切實保障廣大參保人員基本醫療權益，實現醫療保險制度長期可持續發展。
二、總體目標
在醫療保險基金預算管理和總額控制下，全面推行多元複合式醫療保險支付方式改革，積極開展疾病分組結合點數法的按病組分值付費方式，不斷擴大按病種付費的病種數量和實施範圍，完善按人頭付費、按床日付費等多種醫療保險支付方式，逐步降低按項目付費的比重。到2020年，醫療保險支付方式改革覆蓋全市所有醫療保險定點醫療機構和醫療服務，初步形成與基本醫療保險制度發展相適應、激勵與約束並重，適應不同疾病、不同醫療服務特點的醫療保險支付制度，醫療保險按項目付費佔比明顯下降。
三、基本原則
（一）堅持保障基本，提高效率。按照以收定支、收支平衡的原則，科學編制基金預算，合理確定支付標準。優化醫療保險基金支出結構，保障參保群眾基本醫療需求。提高醫療保險基金使用效率，增強參保人員獲得感。
（二）堅持因地制宜，保障民生。綜合考慮我市醫療保險基金支付能力、醫療保險管理服務能力、醫療服務特點、疾病譜分佈等因素，積極探索創新，選取符合我市實際的醫療保險支付方式推行改革，充分發揮醫療保險支付方式改革保障參保人員權益、控制醫療費用不合理增長的作用，兼顧醫療機構健康發展，引導參保人員合理利用醫療資源。
（三）堅持分類實施、統籌推進。根據疾病發生、發展的規律和醫療機構自身特點，選擇相應支付方式。統籌推進醫療、醫療保險、醫藥各項改革，把握好改革節奏，注重改革的系統性、整體性、協調性，發揮部門合力，多措並舉，有序推進，實現政策疊加效應。
四、工作措施
（一）加強基本醫療保險基金收支預算管理
1．強化預算管理基礎作用。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則編制收支預算。根據繳費基數（或繳費標準）、繳費率、參保人數等因素，全面、準確、完整編制基本醫療保險基金收入預算。完善基金支出預算編制方法，綜合考慮前三年度支出規模、本地醫療費用水平、醫療費用控制目標、參保人員年齡結構、享受待遇人數、待遇政策調整等因素編制年度支出預算。建立風險調劑金，防範因人口結構變化、政策重大調整等因素導致的基金支出風險。（責任單位：市人社局、市財政局、市衛計委。排第一位的為牽頭單位，下同）
2．完善待遇支付政策。基本醫療保險待遇標準要與籌資水平及本市經濟發展水平相適應。提高基本醫療保障水平不應超過基本醫療保險基金承受能力。人社、財政、衛計部門要開展基本醫療保險基金中長期精算，根據精算結果，及時完善本地區基本醫療保險實施辦法，確保基金精算平衡。（責任單位：市人社局、市財政局、市衛計委）
（二）完善醫療保險基金總額控制制度。完善與預算管理相適應的總額控制制度，將基金支出全部納入總額控制範圍。結合醫療機構類別、醫療費用構成特點，細化總額分配指標，確保總額分配公平合理。將總額指標分配到每一種付費方式、每一個定點醫療機構、每一個結算週期。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，健全醫療保險經辦機構與醫療機構之間的協商機制。建立與支付方式相適應的預算總額管理方式，逐步使用統籌區域醫療保險基金總額控制代替具體醫療機構總額控制，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。（責任單位：市人社局、市衛計委、市財政局）
（三）實行多元複合式支付方式
1．擴大按病種付費範圍
（1）按照原國家衛生計生委、國家中醫藥管理局《關於印發醫療機構臨床路徑管理指導原則的通知》（國衛醫發〔2017〕49號），制定完善符合我市基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準。指導醫療機構加強臨床路徑管理，嚴格執行醫療項目技術規範等行業技術標準。準確編寫疾病分類編碼（ICD-10）及手術操作編碼（ICD-9-CM-3），嚴格執行病歷及病案首頁書寫規範，提高病案首頁質量。（責任單位：市衛計委）
（2）對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術成熟、質量可控且費用穩定的病種住院醫療服務，實行按病種付費。規範病種醫療服務內涵和診療範圍，建立納入、退出按病種付費範圍的機制。以既往費用數據和醫療保險基金支付能力為基礎，科學合理確定病種付費標準，不斷擴大按病種付費覆蓋疾病的範圍。（責任單位：市人社局、市衛計委）
（3）逐步將日間手術納入按病種付費範圍。建立日間手術目錄，明確開展日間手術的疾病、手術方式，規範醫療服務流程和服務內涵，保障醫療質量。逐步將管理規範、質量可靠、費用穩定的日間手術納入按病種付費範圍。（責任單位：市人社局、市衛計委）
2．穩步推進按病組分值付費。對不適用於按單病種付費的住院醫療服務，引入按診斷相關分組付費理念，研究建立科學合理的方法，根據病情嚴重程度、治療方法複雜程度和實際資源消耗水平等，對疾病進行分組，結合點數法，實行預算管理、總額控制下的按病組分值付費。根據歷史情況，建立病組目錄，制定病組分值、醫療機構權重和考核指標係數體系，將各病組的醫療服務價值以一定點數體現，年底根據各醫療機構提供服務的總點數及醫療保險基金支出預算指標，得出每個點數的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費。探索開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費。（責任單位：市人社局、市財政局、市衛計委、市食藥監局）
3．深化按人頭付費。對基層醫療服務，在先行先試的成效基礎上進一步完善門診統籌按人頭付費制度，制定與人頭包乾額相適應的考核體系，並根據考核結果動態調整醫療機構的人頭包乾額。建立門診統籌按人頭付費制度與家庭醫生簽約制度相結合的新機制，促進分級診療。（責任單位：市人社局、市衛計委）
4．完善按床日付費。對精神病、慢性病等長期住院醫療服務，實行按住院床日付費。根據不同疾病發生、發展、轉歸的規律，結合各治療階段的費用特徵及治療機構的類別，制定差別化支付標準。加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。（責任單位：市人社局、市衛計委）
5．降低按項目付費比例。對不能確定病組分值、不宜打包付費的病例，可採用按項目付費。加強費用審核和監控，不斷降低按項目付費的比例。（責任單位：市人社局、市衛計委、市發改委）
（四）協同推進配套改革
1．嚴格釐清基本醫療保險責任邊界。基本醫療保險重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關係的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫療保險支付範圍。要充分考慮醫療保險基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。科學合理確定藥品和醫療服務項目的醫療保險支付標準。（責任單位：市人社局、市衛計委、市財政局、市食藥監局、市發改委）
2．建立健全質效考評體系。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制，引導公立醫療機構建立以質量為核心、公益性為導向的績效考核評價體系，體現多勞多得、優勞優酬，避免醫療機構為控制成本推諉病人、減少必要服務或降低服務質量。醫療保險經辦機構要根據各級各類醫療機構的功能定位和服務特點，完善醫療服務質效綜合考評體系，通過服務協議管理，全面考核醫療機構執行醫療保險政策、履行協議、醫療服務過程、醫療服務質量等情況，將考核結果與醫療保險基金支付掛鉤。（責任單位：市衛計委、市人社局、市財政局）
3．加強對醫療行為的監管。深入開展醫療保險智能監控，完善醫療保險服務協議管理，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。實現從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。積極探索將醫療保險監管延伸至醫務人員醫療服務行為的有效方式，探索將監管考核結果向社會公佈，促進醫療機構強化醫務人員管理。（責任單位：市人社局、市衛計委、市食藥監局）
4．加快信息系統建設。建立醫療信息大數據平臺，有效整合醫藥、醫療、醫保信息，逐步實現信息共享。加快信息建設，不斷完善參保人員實名制管理、醫療行為監管、優化費用結算等功能。醫療機構要積極改造信息系統，保證醫療信息實時傳輸，醫療費用及時結算。（責任單位：市大數據和電子政務辦、市衛計委、市財政局、市人社局、市食藥監局）
五、組織實施
（一）加強組織領導。各部門要高度重視，充分認識深化醫療保險支付方式改革工作的重要性，切實加強組織領導，積極推進醫療保險支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發揮政策合力。人社、衛計、財政、發改等部門要根據各自職能職責，加強協同配合，及時研究解決重大問題，做好規劃和組織落實工作。
（二）明確部門責任。醫療保險支付方式改革工作由市政府統一領導，市人社局牽頭組織實施，並會同相關部門制定具體實施辦法和配套措施。衛計部門要加強基層醫療衛生機構服務能力建設，全面落實分級診療相關規定，切實加強對醫療機構和醫療服務行為的監管，督查指導醫療機構配合推進醫療保險支付方式改革。財政部門要積極支持醫療保險支付方式改革。發改部門要逐步建立以收入和成本結構變化為基礎的醫療服務價格動態調整機制，加強對醫藥價格行為的監管，規範醫療收費行為。食品藥品監管部門要監督管理藥品、醫療器械質量安全，查處生產、流通、使用方面的違法違規行為，支持醫療保險支付方式改革。
（三）加強宣傳引導。醫療保險支付方式改革是一項長期而複雜的系統工程，要堅持正確的輿論導向，充分調動各方參與醫療保險支付方式改革的積極性、主動性和創造性，為醫療保險支付方式改革營造良好的輿論氛圍和社會環境。
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