沙文彬
案例經過
一天早上，筆者按部就班的做著化學發光。但剛看了幾份結果，我就發現撿到了寶。
3號標本是甲功五項檢測，其中FT4結果>100pmol/L（參考範圍12-22pmol/L）,而TSH卻是正常的2.78mIU/L（參考範圍0.27-4.20mIU/L），而其餘三項也完全正常。
依照常理，甲功五項中FT4這麼高，TSH會明顯偏低，而其餘三項也會顯著升高。
那這麼奇葩的結果，該如何解讀呢？
我立刻想到，應該是患者血清中存在抗T4抗體[1]。
因為檢測FT4通常採用的是競爭法。這種方法中，血清中游離的T4與試劑中的T4類似物（標記抗體），會競爭性的與捕獲抗體反應。因此，最終產生的光信號，與血清中的FT4濃度呈反比。
而當患者血清中存在抗T4抗體時，就會與試劑中的T4類似物結合，從而抑制後者與捕獲抗體結合，使產生的光信號假性偏低，從而出現FT4結果虛高。
抗T4抗體是一種很罕見的情況，我以前都沒發現過。它一直只是文獻裡的傳說。今天居然一下碰到這麼典型的，我心裡都樂開了花。
但是——
接著又看了幾個甲功結果後，我心裡有點犯嘀咕了：這幾個的FT4也都有點升高，雖然沒有3號標本那麼高。今天FT4升高的頻率，似乎要高於往日。難道今天的FT4檢測有誤？
但我轉念一想，不可能！我們的e602使用兩年多來，包括FT4在內的所有項目，都沒出過什麼問題。重複性也一直非常棒。
再看這幾個升高的甲功標本，基本都是來自心內科。我心想：說不定心內科的病人，今天都服用優甲樂了吧。再者，“甲狀腺功能正常病態綜合徵”中，也會出現FT4升高[2]。
因此，我自語道：“這些升高的FT4，測的一定沒問題。”
但是，雖然嘴上這麼說。但我心裡還是隱隱感覺，有點不對勁。恰好我們有臺e411閒著，我就把3號標本放到e411上測一下FT4，好給自己吃顆定心丸。
但結果卻讓人大吃一驚，居然是17.02pmol/L!
難道第一次>100是錯誤的？我又把3號標本放到e602上覆檢，結果居然與e411的一致。
之後，我又拿自制質控和原裝質控做了FT4。但質控結果卻也很蹊蹺。自制質控結果超出了+3SD；但之後做的原裝質控，卻完全在控。
因為條件所限，我們對電化學發光項目，一般是換試劑盒當天，以及隔兩天才做質控。所以，那天早上，一開始並沒有做FT4的質控。
但是，這盒FT4新裝時做了質控，沒有問題。而且，以前的經驗是，一盒電化學發光試劑，只要新裝時在控，那它使用過程中，結果就非常穩定，從來不會中途失控。
保險起見，我把早上的FT4結果，都複查了一遍。結果三份標本前後有明顯差異，而其他的卻沒有明顯差異。
這可真是活見鬼了，為什麼今天FT4結果會這麼不穩定和沒有規律性呢？
我們知道，檢驗結果的可重複性（精密度），是對一個項目最基本、也最首要的要求。沒有了可重複性，其他的性能就都是空中樓閣了。
因此，我把6號標本，又連續做了五次，重複性沒有任何問題（五次結果分別是16.76,16.95, 16.82, 16.92, 16.83）。
回顧當天的整個操作過程，儀器沒有任何異常表現和報警，輔助試劑（PreCell/CleanCell,PreClean）也始終是同一瓶，沒有中途更換。觀察前一天的FT4結果，也沒有任何反常偏高的。
隨後，我把FT4試劑盒從試劑倉中取出，外觀沒有發現任何異樣。打開試劑盒的三個蓋子後，卻發現白色蓋子裡邊，粘著一點磁珠，而且像是新近粘上去的。
難道，結果不穩定與粘附的磁珠有關？莫非這盒FT4之前翻倒過？
隨後，詢問前一天上班的同事，試劑盒是不是翻倒過。得到的回答是肯定的。
我們每天關機後，都會把試劑盒從儀器中取出，收納到冰箱裡。而那天，往冰箱裡放時，一些試劑盒跌落了。
因此，很可能是試劑盒翻倒，導致裡面產生較多的泡沫。而儀器的試劑針，對泡沫的探測可能不是十分靈敏，導致有時加的試劑量不足，使反應產生的光信號減少，從而出現FT4結果偏高和不穩定。
3號標本是當天的第一個FT4檢測，所以它受到的干擾最明顯。而隨著時間的推移，泡沫逐步消失，使得那天后半段的FT4結果，沒有再出現假性偏高。而之後的幾天，FT4的質控和患者結果，也都沒有再出現過反常偏高的。
為了驗證這種猜想，我做了一個模擬實驗。讓一盒舊試劑，從約1米處自由跌落。撿起後發現，試劑盒中充滿了大量泡沫，白色蓋子裡邊也沾了一些磁珠。
各位，聽一聽鄧紫棋的《泡沫》，您更有靈感！
反思
回顧這次不尋常的失控事件，我們有一些教訓需要吸取。第一點就是，不可過分相信某一檢測體系或方法。就如同“人無完人”一樣，任何一種檢測體系或方法，都或多或少的存在一些缺陷或不足。也沒有一個檢測體系是永遠不失控的。
室內質量控制的重要性，無需多言。對我們的教訓也是深刻的。而對每一份結果，儘可能的進行解讀、分析，則是第二重的質量控制，是保證檢驗結果無誤的第二道防線，也是最後一道防線。
最後，檢驗人往往重視儀器的維護、校準與質控、標本的處理等，但試劑盒的選擇、運輸、使用和儲存，卻是檢驗過程中的盲區和短板。因此，我們有必要重視這個常備忽視的問題。
參考文獻
[1] G van der Watt,D Haarburger, P Berman. Euthyroid patient withelevated serum free thyroxine. Clinical Chemistry, 2008, 54:1239-1241.
[2] S Melmed, K S Polonsky, P R Larsen, H M Korenberg, eds. WilliamsTextbook of Endocrinology, 13th ed. Philadelphia, PA: Saunders,354-355.
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