“人生天地之間，若白駒之過隙，忽然而已”，一個又一個臨床成功，一條又一條適應症和使用限制被放開，一種又一種新的癌症取得療效，看到癌症免疫治療如夢似幻一樣的發展，奇點糕腦海裡還真是想到了莊子的這句話。
在上週末萬眾矚目的美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會上，免疫治療的排頭兵之一PD-1抑制劑又一次傳來了捷報：對於PD-L1表達陽性（1%）的晚期非小細胞肺癌患者，使用Keytruda作為起始療法，效果完勝現有的化療方案，可以將患者的生存期延長4.8個月[1]！
盼星星盼月亮，盼著Keytruda您進中國市場……
近年來肺癌治療可以說是喜訊頻傳，從泰瑞沙讓存在EGFR突變患者的死亡風險銳減[2]，到PD-L1抑制劑Durvalumab對放化療後患者的長期控制效果[3]，再加上兩大PD-1抑制劑Opdivo和Keytruda，有專家認為，晚期肺癌治療的理念已經天翻地覆了[4]。
目前的晚期肺癌治療，可以說是梯隊式的用藥：
·存在EGFR，ALK等敏感突變的患者，考慮優先應用相應的靶向藥物；
·不存在敏感突變，但存在PD-L1表達陽性的患者，優先使用PD-1抑制劑；
·不符合以上兩條的患者，仍使用傳統的放化療，或加用PD-1抑制劑展開聯合治療
這個“PD-L1表達陽性”的門檻，就直接決定了免疫治療能夠造福的患者多寡，
而由於治療方案和應用患者的不同，陽性的門檻也有所區別，對部分治療選擇極其有限的晚期患者，PD-L1的表達水平有1%就足以支持用藥[5]。 對晚期肺癌患者來說，任何一種新治療手段的出現都是生命之火
但對此前從未接受過治療的初治患者，FDA目前只批准了PD-L1表達水平超過50%的患者接受治療[6]。跟傳統化療比起來，免疫治療效果好副作用也小，確實應該加速推廣，但不拿臨床證據說話，FDA也不會輕易把門檻降到1%啊。
默沙東開展的KEYNOTE-042試驗就是衝著這一盞無數人期待已久的綠燈來的，1200餘名受試者的規模是Keytruda單獨治療癌症試驗中最大的，受試者均屬於已無法手術的晚期患者，且不存在EGFR、ALK等敏感突變，PD-L1的表達水平均至少為1%。這些患者過往除了化療，基本別無選擇。
化療真的挺受罪，但也別妖魔化，很多癌症還是非常有效的
試驗將受試者均分為兩組，分別接受Keytruda單藥治療和培美曲塞/紫杉醇+卡鉑的化療。而Keytruda也確實沒有辜負各路專家的期待，倆字概括，吊打：
·總體生存期方面，Keytruda治療組的中位生存期為16.7個月，化療組則為12.1個月，Keytruda有效延長了患者生存期；
·病情緩解程度：Keytruda和化療在客觀緩解率（ORR）上不分上下（27.3%對26.5%），但Keytruda的緩解時間長達20.2個月，遠好於化療組的8-10個月；
·副作用：在不良事件發生率（62.7%對89.9%），3-5級嚴重不良事件發生率（17.8%對41%）和堅持治療的患者比例（13.7%對4.9%）上，Keytruda都體現了副作用比化療更小的優勢
·分組分析：Keytruda最明顯的優勢區域是PD-L1表達超過50%的患者群體，中位生存期可從12.2個月延長到20個月；對PD-L1表達超過20%和超過1%的患者，Keytruda也可將生存期延長4.6個月
德克薩斯大學MD安德森癌症中心的John Heymach教授表示：“雖然還有很多問題需要進一步闡明，但這無疑是癌症免疫治療里程碑式的成果，化療是肺癌患者唯一一線治療選擇的時代，快要結束了。”[7]
不過也有專家提出了質疑：研究提供的可喜數據，是不是由於未進行詳盡分組，被PD-L1表達陽性超過50%的患者們“拉高了”呢？對於PD-L1表達水平相對較低的患者，Keytruda與化療相比到底能有多少優勢[8]？治療的性價比又如何？如果採用化療配合Keytruda的策略，會不會更加有益於患者？
在合理的質疑聲中不斷前進，也不只是免疫治療，萬事皆同
車到山前必有路嘛。奇點糕覺得，今年就將進入中國的PD-1抑制劑們，絕對不會讓人失望的。
1.Gilberto L, Wu Y L, Iveta K, et al. Pembrolizumab versus platinum-based chemotherapy as first-line therapy for advanced/metastatic NSCLC with a PD-L1 tumor proportion score ≥ 1%: Open-label, phase 3 KEYNOTE-042 study[J]. Journal of Clinical Oncology, 2018, 36, suppl; abstr LBA4.
2.Soria J C, Ohe Y, Vansteenkiste J, et al. Osimertinib in untreated EGFR-mutated advanced non–small-cell lung cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 378(2): 113-125.
3.Antonia S J, Villegas A, Daniel D, et al. Durvalumab after chemoradiotherapy in stage III non–small-cell lung cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2017, 377(20): 1919-1929.
4.https://www.nytimes.com/2018/04/16/health/lung-cancer-immunotherapy.html?rref=collection%2Fsectioncollection%2Fhealth
5.Herbst R S, Baas P, Kim D W, et al. Pembrolizumab versus docetaxel for previously treated, PD-L1-positive, advanced non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-010): a randomised controlled trial[J]. The Lancet, 2016, 387(10027): 1540-1550.
6.Reck M, Rodríguez-Abreu D, Robinson A G, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for PD-L1–positive non–small-cell lung cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2016, 375(19): 1823-1833.
7.https://www.medscape.com/viewarticle/897538
8.https://endpts.com/mercks-keytruda-builds-a-commanding-lead-in-frontline-lung-cancer-with-data-from-two-more-landmark-trials/
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