2020-03-04 16:54:36 佚名

Zeng-Liping

不利解釋原則的意思是，保險合同條款存在歧義的時候，按照有利於被保險人的意思來解釋。

如果一個人發生重疾而保險公司拒賠，多半是以下原因導致的：

1.沒有如實告知。這是最常見的拒賠原因了，投保時身體本來就有健康異常，然後沒有如實告知保險公司，最後無法得到理賠也在情理之中了。所以，買保險一定要按保險公司要求，對健康狀況做如實告知。有些代理人為了自己的業績，根本不給客戶講解如實告知事項，甚至建議客戶不做如實告知，這樣就會為理賠埋下巨大隱患。所以，買保險一定要找個靠譜的人。

2.未達到理賠標準。對於很多重大疾病，並不是發生了這個疾病就能理賠，而是要達到這個疾病的賠付標準才能理賠。比如，很多公司的重大疾病險裡，都有少兒常見的川崎病，那是不是隻要得了川崎病就能理賠呢？並不是。我們看一下川崎病的理賠條件，因川崎病導致冠狀動脈瘤並進行了相應手術治療，這樣才符合理賠要求。因為川崎病治療及時，其實對身體影響很小，遠遠達不到重大疾病的程度。所以，保險公司設置的理賠條件，其實真不是坑，基本都是結合了臨川醫學，根據疾病對健康的影響做的界定。當然，還有一種情況，就是疾病本身符合理賠條件，但提交的理賠資料不齊全而導致無法理賠。比如，深度昏迷，保險公司要求格拉斯哥昏迷評分表和96個小時的呼吸機使用記錄，理賠時如果沒有提交這兩個材料，那也賠不了。所以，買保險還得找一個專業的人。

3.屬於保險免責條款。每份保險都有一個責任免除條款，說明了在什麼情況下不會賠付。對於重大疾病，通常都有遺傳性疾病及基因缺陷的免責條款，如果恰好因為這樣的原因導致，就不會賠付。

除了這三種原因，絕大多數的重大疾病理賠都是比較順利的，如果有遇到拒賠情況，可以求助話險君，我們提供專業的索賠服務。

話險為安

一把鑰匙開一把鎖，不利解釋不是萬能藥，不存在所有的拒賠案件都可以適用不利解釋原則。

有一種誤區是：有兩種不同的解釋，就可以適用不利解釋。

舉個例子，你要買紅木傢俱，別人給你隔離板傢俱，

你說不對啊，紅木是高端、名貴木材，他說紅木是紅色的木製品，

這裡表面看對於“紅木”就產生了兩種不同的解釋，但是你不會認為對方的解釋有道理

因為完全背離了一般人通常的認知

不利解釋原則的前提格式條款“有兩種以上解釋”，應當是按照一般人通常的理解，存在兩種以上可能的解釋，而不是雙方當事人存在不同理解就可認定為存在兩種以上的解釋。

【相關規定】《合同法》第四十一條（節選）

對格式條款的理解發生爭議的，應當按通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利於提供格式條款一方的解釋。

在保險法上，英美保險學者認為比較經典的定義是“當保單條款存在疑意時，將採用對被保險人最為有利的解釋，這個解釋標準既合理又公正，因為保單詞句由保險公司選擇，而正是由保險公司將含混的詞句寫入保險合同，或者對清楚的語言加入非常不自然的含義才導致合同出現難以避免糾紛的結果”解釋原則從功能上體現的是對合同雙方的平衡，類似兩人分蛋糕思想實驗中，切的後分，不切的先分。

具體到重疾險上，遭遇拒賠如何適用不利解釋原則，無非是第一確定拒賠的理由，是不屬於保險責任拒賠還是認為屬於法定或者約定免責情形而拒賠。具體而言，無論因為什麼原因拒賠，1分析拒賠理由相對應的詞語的本來意思2看看本來意思本身是否有歧義，如果有，再看看是否可以找到一種對你方更為有利的解釋。

我們實踐的經驗是，不利解釋原則在拒賠案件的處理過程確實有一定的適用空間。

微小律

購買保險不是保費越便宜越上算的，也不是保單越厚越好的，大公司的保單你可以對此一下小公司，大公司的一般比較薄，這是為什麼呢？大公司的一般條款比較簡單沒有各種限制，很多病種的程度沒有限制，比如肝葉切除太平的要求全部切除才可以理賠，中國人壽的只要肝部切除手術不管切多少都理賠，這就是差距。保費每年少200到了理賠就發現佔了小便宜吃了大虧。