2020-03-04 16:54:36 佚名

Zeng-Liping

不利解释原则的意思是，保险合同条款存在歧义的时候，按照有利于被保险人的意思来解释。

如果一个人发生重疾而保险公司拒赔，多半是以下原因导致的：

1.没有如实告知。这是最常见的拒赔原因了，投保时身体本来就有健康异常，然后没有如实告知保险公司，最后无法得到理赔也在情理之中了。所以，买保险一定要按保险公司要求，对健康状况做如实告知。有些代理人为了自己的业绩，根本不给客户讲解如实告知事项，甚至建议客户不做如实告知，这样就会为理赔埋下巨大隐患。所以，买保险一定要找个靠谱的人。

2.未达到理赔标准。对于很多重大疾病，并不是发生了这个疾病就能理赔，而是要达到这个疾病的赔付标准才能理赔。比如，很多公司的重大疾病险里，都有少儿常见的川崎病，那是不是只要得了川崎病就能理赔呢？并不是。我们看一下川崎病的理赔条件，因川崎病导致冠状动脉瘤并进行了相应手术治疗，这样才符合理赔要求。因为川崎病治疗及时，其实对身体影响很小，远远达不到重大疾病的程度。所以，保险公司设置的理赔条件，其实真不是坑，基本都是结合了临川医学，根据疾病对健康的影响做的界定。当然，还有一种情况，就是疾病本身符合理赔条件，但提交的理赔资料不齐全而导致无法理赔。比如，深度昏迷，保险公司要求格拉斯哥昏迷评分表和96个小时的呼吸机使用记录，理赔时如果没有提交这两个材料，那也赔不了。所以，买保险还得找一个专业的人。

3.属于保险免责条款。每份保险都有一个责任免除条款，说明了在什么情况下不会赔付。对于重大疾病，通常都有遗传性疾病及基因缺陷的免责条款，如果恰好因为这样的原因导致，就不会赔付。

除了这三种原因，绝大多数的重大疾病理赔都是比较顺利的，如果有遇到拒赔情况，可以求助话险君，我们提供专业的索赔服务。

话险为安

一把钥匙开一把锁，不利解释不是万能药，不存在所有的拒赔案件都可以适用不利解释原则。

有一种误区是：有两种不同的解释，就可以适用不利解释。

举个例子，你要买红木家具，别人给你隔离板家具，

你说不对啊，红木是高端、名贵木材，他说红木是红色的木制品，

这里表面看对于“红木”就产生了两种不同的解释，但是你不会认为对方的解释有道理

因为完全背离了一般人通常的认知

不利解释原则的前提格式条款“有两种以上解释”，应当是按照一般人通常的理解，存在两种以上可能的解释，而不是双方当事人存在不同理解就可认定为存在两种以上的解释。

【相关规定】《合同法》第四十一条（节选）

对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

在保险法上，英美保险学者认为比较经典的定义是“当保单条款存在疑意时，将采用对被保险人最为有利的解释，这个解释标准既合理又公正，因为保单词句由保险公司选择，而正是由保险公司将含混的词句写入保险合同，或者对清楚的语言加入非常不自然的含义才导致合同出现难以避免纠纷的结果”解释原则从功能上体现的是对合同双方的平衡，类似两人分蛋糕思想实验中，切的后分，不切的先分。

具体到重疾险上，遭遇拒赔如何适用不利解释原则，无非是第一确定拒赔的理由，是不属于保险责任拒赔还是认为属于法定或者约定免责情形而拒赔。具体而言，无论因为什么原因拒赔，1分析拒赔理由相对应的词语的本来意思2看看本来意思本身是否有歧义，如果有，再看看是否可以找到一种对你方更为有利的解释。

我们实践的经验是，不利解释原则在拒赔案件的处理过程确实有一定的适用空间。

微小律

购买保险不是保费越便宜越上算的，也不是保单越厚越好的，大公司的保单你可以对此一下小公司，大公司的一般比较薄，这是为什么呢？大公司的一般条款比较简单没有各种限制，很多病种的程度没有限制，比如肝叶切除太平的要求全部切除才可以理赔，中国人寿的只要肝部切除手术不管切多少都理赔，这就是差距。保费每年少200到了理赔就发现占了小便宜吃了大亏。