肝癌（肝細胞癌，下同）在我國發病率高，危害極大。早期發現肝臟佔位，並及時確診肝癌，是治療成功的關鍵。
但是，肝癌的診斷不能靠病人的症狀。因為在肝癌的整個病程中，絕大部分時間是沒有症狀的。肝癌有症狀以後，大部分就是晚期了，治療非常困難。
肝癌的症狀有黃疸、厭食、體重減輕、疲乏和上腹部疼痛，還可能有肝腫大和腹水等體徵。另外，少見的情況下，肝癌細胞還會產生一些生物活性物質分泌入血，引起副腫瘤綜合徵，包括高膽固醇血癥、紅細胞增多症、高鈣血癥和低血糖症。
所有這些都是非特異性的，出現上述症狀的，大部分不是肝癌，但是需要進一步檢查以排除肝癌。
症狀不靠譜，查血可以嗎？
血液中還真有一些物質可以提示腫瘤的存在，這些物質被稱為腫瘤標記物。
血清甲胎蛋白（AFP）長期以來被用作肝癌的標記物，但AFP 即不夠敏感，也不夠特異。也就是說AFP升高不一定是肝癌，肝癌患者的AFP也不一定升高。
在一組1158個肝細胞癌病例的序列中，血清AFP>400 ng/ml僅僅佔18%，而46%的患者AFP<20 ng/ml。
相對於無慢性肝病的患者，慢性肝病患者的AFP升高更可能是肝癌造成的。
此外，AFP升高也可見於膽管細胞癌、結腸癌和生殖細胞腫瘤肝轉移。
最新相關指南不再將AFP作為診斷依據，而典型的影像增強特點得到了認可。對於AFP升高而超聲檢查未見腫塊的病例，建議行增強CT或MRI檢查。如果還是沒有發現腫塊，3月後複查。
其它的肝癌標誌物包括des-γ羧基凝血酶原（DCP）和小扁豆凝集素反應性AFP（AFP-L3，AFP的一種亞型），臨床價值還不如APF，意義不大。
有一種混合型肝癌，由肝細胞癌和膽管細胞癌兩種癌細胞混合而出而成。這種類型的肝癌較為少見，預後不良，手術切除幾乎是唯一有效的的治療選擇。
這種混合型肝癌很難通過影像學檢查確診，因為它既有肝細胞癌的特徵，也有膽管細胞癌的特徵，很容易誤診。
混合型肝癌的AFP特徵與肝細胞癌的並無二致；其CA199特徵與膽管細胞癌相似。所以影像學考慮肝細胞癌的患者，如果CA199明顯升高，建議進行詳盡的的病理檢查。
總之，症狀、體徵和APF等標記物，在肝癌的診斷中只起到了提示和輔助參考的作用，不是肝癌確診的構成要素。
肝癌的確診要靠影像。易患肝癌的高危人群（即肝硬化、慢性乙肝、當前或以前的肝癌患者），在增強CT或MRI中，如果肝臟腫塊同時出現兩個典型的強化特徵（動脈期增強和靜脈或延遲期廓清），就可以確診肝癌，而不需要病理依據。
這裡有兩個必要條件，高危人群和強化特點，缺一不可。滿足了這兩個條件，再行穿刺活檢就沒有必要了。
不符合上述標準，那就需要病理依據了，特別是選擇非手術治療的時候。具體來說，下列四種情況的任何一種都要考慮活檢。
首先，肝臟腫塊的CT或MRI表現不能確定為良性病變，但也不符合肝細胞癌特點，這就需要活檢。
第二，如果病人沒有患肝癌的高危因素（即沒有肝硬化、慢性乙肝或肝癌病史），肝臟腫塊不確定為良性，就需要穿刺活檢。
第三，在合併某些疾病的情況下，肝臟容易生成非惡性結節，而這種結節的影像學表現類似於肝細胞癌。這些疾病包括心源性肝硬化、先天性肝纖維化、或因血管疾病（如Budd-Chiari綜合徵、遺傳性出血性毛細血管擴張症，或結節性再生性增生）而導致的肝硬化。合併這些疾病時，肝臟腫塊需要活檢。
第四，如果血CA 199或CEA升高，也需要活檢以排除肝內膽管癌或混合型肝癌。
如果考慮肝移植或手術切除，就不一定需要活檢來證實是哪一種惡性腫瘤了，活檢可能不是必須的。
然而，病理活檢也不是萬能的，用以診斷肝細胞癌受到許多因素的限制，包括採樣誤差，特別是當病變小於1 cm時。活檢沒有得出診斷性結論，或得出的結論與臨床特點不符，應該考慮再次活檢。
有時，活檢以後還是不能確診或排除肝癌，這時應該密切跟蹤觀察。如果觀察到結節增大，就需要再次進行增強CT或MRI檢查，或者需要再次活檢。
2019.01.20
參考文獻：NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®), Hepatobiliary Cancers Version 5.2018 —November 19, 2018
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