《疫苗事件和醫藥監管》暴露出我國醫藥生產銷售和監管體制的重大深層次問題，《揭開中國藥企銷售費用畸高之謎》指出中國藥企銷售費用高，“表現在藥，根源在醫”，其根本還是醫藥衛生體制不健全。醫藥衛生政策失靈導致醫療成本轉嫁到病人身上，“看病難、看病貴”始終是醫藥衛生體制改革的痛點。這都要求我們從根源上認識問題、解決問題，從民生出發，推動深化醫藥衛生體制改革。
1中國醫藥衛生體制存在的問題
新醫改至今，“小病進社區，大病進醫院”的就醫秩序尚未形成。病人大量湧向三級醫院，導致三級醫院人滿為患，基層醫療衛生服務機構門可羅雀，衛生資源的配置效率大大降低。由此造成三級醫院“看病難”，病人看診、檢查、繳費、取藥等候時間長，醫生看病時間短。
病人流向不合理，主要原因還是醫療衛生資源在經濟發達地區、大中城市和綜合醫院高度集中，二級以上醫院規模逐漸擴大，優質醫療衛生人才也被“虹吸”至更高層次醫院，本應承擔大部分診療需求的基層醫療服務機構在整個醫療服務提供體系中最薄弱，導致公立醫院壟斷地位。
我國目前約70%的醫療服務需求來自於基層，但是從我國診療人次分佈來看，自2009年以來，醫院診療人次增長速度較為穩定，診療人次佔比從2009年的35.0%提高到2017年的42.1%，其中三級醫院診療人次佔醫院診療人次比重逐年上升，到2017年已經超過50%。基層醫療衛生機構診療人次自2014年之後增長速度放緩（0.9%），2015年甚至出現負增長，且診療人次佔比從2009年的61.8%降低到2017年的54.2%。
1.2醫療運行機制扭曲，“以藥養醫”問題凸顯
20世紀50年代，醫院服務具有福利性質，醫療服務收費標準定的很低，同時政府沒有足夠的財政資金支撐醫院的運行，因此允許醫院通過“藥品加成”的方式自行解決。“以藥養醫”最初的提出，就是指醫院可以用“藥品收支結餘”彌補“醫療收支”虧損，醫院通過藥品加成的利潤，維持自身運轉，即“以藥養醫院”。在這一政策下，藥品利潤越高，醫院和醫生的收入越高，於是出現了“大處方”的現象，一定程度上導致了“看病貴”的問題。
公立醫院始終是藥品銷售市場的主要購買方，公立醫院藥品份額佔藥品銷售總額的70%左右。醫藥資源過於集中，形成壟斷地位，導致了“藥價虛高”和“藥品返點”、“藥品回扣”現象。醫生開藥不僅能夠提高醫院支付的收入，還能通過“藥品回扣”獲取額外收入。“以藥養醫”的內涵不再單純是“以藥養醫院”，還延伸到通過“藥品回扣”彌補醫生自己收入的不足。
1.3衛生費用中個人負擔比例高：“看病貴”最直接體現
新醫改以來，衛生費用中個人支付部分由2009年的40.4%降低到2017年28.8%。然而，與國際相比，我國個人支付比例仍處於較高水平。個人負擔比例高，是病人覺得“看病貴”的最直接原因。
個人負擔比例高主要有三個原因。第一，醫保報銷比例原因。 基本醫療保險均有起付線和報銷比例的限制，醫保範圍內仍有自付費用。第二，醫保報銷限制原因。基本醫療保險報銷限制較多，醫保管理人員在實際行使職權中可人為控制，使病人自費支付部分醫療項目。第三，醫保目錄原因。醫保目錄中的藥品、耗材以價格低廉、保基本為主，許多高價格藥品、耗材被列為自費。
1.4基本醫療保障體系不健全
我國目前醫療保障體系已經基本建立，基本醫保覆蓋率已經超過95%，但是基本醫保體系仍然不夠健全，主要體現在保障公平性、適應流動性、保障可持續性不足。
保障公平性不足。三種社會基本醫療保險制度在不同時期建立，目標定位為不同的人群，採用不同的制度和組織架構，因此出現城鄉、區域、人群之間的醫療保障水平有差異，城鎮居民醫保和新農合保障待遇明顯低於城鎮職工醫保。
適應流動性不足。異地就醫的問題普遍存在，特別是部分異地安置退休人員反映就醫報銷不便，需要墊付醫藥費用。城鄉基本醫療保險分屬不同部門管理，參保人員在城鄉、區域間進行轉換時，醫保關係轉移手續較為複雜。
保障可持續性不足。雖然我國醫保基金總體盈餘，但部分地區已出現了不同程度的收不抵支。主要原因是：第一，醫保基金統籌層次低，由於基本醫療保障公平性不足，使其只能維持在地市級統籌，甚至是縣級統籌，共濟性不強，基金抗風險能力較差。第二，由於人民群眾衛生需求的增長以及人口老齡化的加劇導致衛生費用持續增加。第三，按項目付費的支付方式引發誘導消費，醫保資金浪費嚴重，未建立起有效的醫療控費制度。
2中國醫藥衛生體制存在問題的成因分析
2.1資源配置不均衡：城鄉、地域、機構類型
從財力、人力、物力三個方面的資源配置比較，城市醫療資源配置明顯高於農村醫療資源配置。從區域上看，東部醫療資源配置高於中部、西部。從醫療衛生機構類型上看，醫院醫療資源配置高於基層醫療衛生機構。
2009年以來，我國對衛生領域投入逐年增加，從17541.92億元增長到2017年的51598.8億元，衛生總費用佔GDP的比重從5.08%增長到6.20%。然而從城鄉衛生總費用上看，農村衛生總費用與城市相比，始終有較大差距，2012年-2014年，城鄉衛生總費用佔比約為75%和25%。2010年以來，農村衛生總費用增速呈現高於城市增速趨勢，但是仍無法有效的縮小城鄉差距，財力資源配置嚴重不均衡。
我國城市和農村每千人口衛生技術人員數均逐年上升，但城市數量遠遠高於農村。同時，農村衛生技術人員質量也與城市有較大差距。以2016年為例，醫院副高（含）以上衛生技術人員佔比9.5%，而鄉鎮衛生院副高（含）以上衛生技術人員佔比僅為1.5%。
從每千人口醫療衛生機構床位數可以看出，城鄉之間的差距逐年擴大。城鄉每千人口醫療衛生機構床位數差距從2007年的2.9張增加到2016年的4.5張，城鄉人均基本醫療物力資源配置不均情況日趨嚴重。
2.2公益性與市場性界限不清，引發“以藥養醫”
醫療服務價格體系不合理。“以藥養醫”這一概念最初的提出，正是由於建國初期醫療服務的福利性質，醫療服務價格低於醫療服務成本，而財政資金不足以支撐醫院運行。我國醫療服務項目的收費標準，是由政府定價，醫療服務價格體系主要存在價格扭曲、價值觀念扭曲、調價機制不完善的問題。
補償機制不合理。我國公立醫院長期實行財政預算補償和市場經營補償相結合的補償模式，主要從財政補助、服務收費和藥品耗材加成收入三個渠道獲得補償。2010-2016年，我國公立醫院財政補助收入佔醫院總收入的比例分別為8.17%、8.68%、8.15%、7.94%、7.71%、8.97%、9.13%，而服務收費價格偏低，收不抵支，故“以藥養醫”成為維持醫院自身運轉的主要手段。
醫生陽光收入偏低。根據中國醫師協會2017年發佈的《中國醫師職業狀況白皮書》調查結果，初級職稱、中級職稱、副高級職稱、正高級職稱組的平均年收入分別是57709.35元、73854.37元、88638.24元、107813.18元，收入水平與社會貢獻不相符，30%-40%的“藥品回扣”成為部分醫生彌補自身收入的方式之一。
2.3九龍治水：“醫療、醫保和醫藥”改革不同步
新醫改以來，“醫療、醫保和醫藥”三個方面均取得不同程度的進展，但是三醫聯動改革一直沒有實現真正聯動，組織上缺乏統一、協調和領導機構，機制上缺乏統籌設計。主要原因是我國醫改在機制設置上，缺失整體統籌和協同推進“醫療、醫保和醫藥”三醫的聯動機制，另一方面，改革利益體之間的關係錯綜複雜，深入改革會觸及到各個利益體，會引起利益體之間的對抗和阻礙。
實際上，改革利益體之間的複雜關係問題正在得到改善。2018年3月，國務院進行機構改革，決定組建國家醫療保障局，整合人社部、衛計委、發改委、民政部中涉及醫保基金、醫保目錄、價格管理等多項職能，從前分散在各個部門的醫療、醫保、醫藥改革，由國家醫療保障局統籌推進。
3中國醫藥衛生體制的歷史沿革
3.1計劃經濟時期（1977年以前）
20世紀50年代初期，衛生事業屬福利事業性質，醫院是國家政府工作的組成部分。政府對醫院的財務管理從“全額管理，定額補助”過渡到“全額管理，差額補助，年終結餘一律上繳財政”。醫院的全部收支納入國家預算管理，不允許獨立經濟核算、經濟管理和獎金分配等。
60年代初期，政府對醫院的財務管理制度調整為“全額管理，定項補助，預算包乾”，醫院會計仍是政府會計的組成，但是對醫院的收支開始實行獨立核算。
3.2舊醫改時期（1978年-2008年）
1978年改革開放，醫院經濟也同時進行改革，醫院從政府部門相對獨立出來。1979年，時任衛生部部長提出“要運用經濟手段管理衛生事業”。1985年，國務院批轉衛生部《關於衛生工作改革若干政策問題的報告》指出 “必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞活”。1985年被稱為中國醫改元年。
舊醫改時期經歷探索的醫改開端時期（1985年-1991年）、“以工助醫”、“以副補主”的醫療市場化時期（1992年-1999年）、“醫療機構分為非營利性和營利性兩類進行管理”的產權改革時期（2000年-2004年）。
2005年，國務院發展研究中心認為我國醫改基本不成功。醫療的市場化導致了“看病難、看病貴”等一系列問題，商業化、市場化的走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律。國家開始對醫改政策進行反思。
2006年9月，國家醫改協調小組成立，由11個相關部委組成。2008年10月，《關於深化醫藥衛生體制改革的意見(徵求意見稿)》公佈，並公開徵求意見。
3.3新醫改時期（2009年至今）
2009年3月，中共中央、國務院正式發佈《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》，新一輪醫改方案正式出臺實施。新醫改方案以“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”為總體目標，強化了政府在基本醫療衛生制度中的責任，
公共醫療衛生迴歸公益性。自2009年新醫改方案發布至今，我國出臺了一系列措施解決醫改難題，醫藥衛生體制改革不斷深化。
4中國醫藥衛生體制改革成果
在歷次醫改經驗基礎上，新醫改以來，基本醫療服務體系不斷完善，在醫療服務項目、可及性、質量改善上，均取得顯著成果。公立醫院改革持續推進，取消“以藥養醫”機制，基本建立全民基本醫療保險制度框架，初步建立基本藥物制度。
4.1破除“以藥養醫”，公立醫院改革持續推進
公立醫院改革自2009年逐步試點，2012年全面推開，提升了縣級醫院服務能力，同時擴展深化了城市公立醫院改革試點。深化體制機制綜合改革，取消“以藥補醫”機制，按照“政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開”的要求，改革補償機制，建立現代醫院管理制度。
破除“以藥養醫”機制是公立醫院改革的最大“手術”。2009年以來，取消藥品加成開始逐漸進行試點推廣，2017年，公立醫院全面取消藥品加成，帶動了醫療費用整體漲幅的下降。2010年之後，我國醫院門診病人次均藥費佔比和醫院住院病人人均藥費佔比逐年下降。
4.2國家基本藥物制度初步建立
新醫改以來，
國家對基本藥物採取集中招標採購制度，以此來保障基本藥物的供應。這一制度保證了高質量藥品的穩定供應、抑制了藥品費用過快增長、保障了居民的合理用藥、確保了公眾的用藥公平性。根據國務院新聞辦公室發表的《中國健康事業的發展與人權進步》白皮書統計，相比2009年新醫改前，基本藥物銷售價格平均下降30%左右。4.3基本醫療保障制度初步建立
計劃經濟時期，中國醫療保障制度主要分為三種，一是適用於企業職工的勞保醫療制度，二是適用於機關事業單位工作人員的公費醫療制度，三是適用於農村居民的合作醫療制度。隨著改革開放後的經濟發展，我國開始進行現代醫療保障制度的改革，逐漸形成了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度共同構成的基本醫療保障體系。到2015年，我國基本醫療保險參保人數已達13.36億，基本醫保覆蓋率超過95%，初步建立了中國特色基本醫療保障制度框架。
5建議
5.1優化醫療資源配置
加大基層醫療機構軟硬件投入，通過制定政府優惠政策，完善基層職稱評審、醫師培訓、薪酬制度，提高基層機構衛生技術人員福利待遇，實現優質醫療人才流向基層。加強基層醫療衛生服務機構建設，使基層醫療需求迴歸基層醫療服務機構，實現病人分流，緩解公立醫院“看病難”的困境。鼓勵社會資本辦醫，大力發展民營醫院，滿足人民群眾不同層次的醫療需求。推動醫生自由執業，充分調動醫生的積極性，提升醫生資源配置效率。
5.2醫療服務項目合理定價
合理制定醫療服務項目價格。醫療服務項目價格要能夠反映資源的相對稀缺程度，突出醫療服務和醫療技術應有的價值，使醫療服務項目收費成為醫院的主要收入來源，醫療技術成為醫生的主要收入來源，提升醫生陽光收入，實現“以技養醫、以醫養醫”。
5.3醫保支付制度改革
由“按項目付費”的支付方式逐漸向多元複合式支付方式過渡，重點推行按病種付費，開展按疾病診斷相關分組付費試點，完善按人頭付費、按床日付費等支付方式，強化醫保作為購買方對供給方醫療行為的監管，通過支付制度改革控制醫療費用，提高醫療資源服務效率和質量。醫保報銷向基層傾斜，引導病人流向基層醫療衛生服務機構。制定醫保藥品支付標準，對藥品價格形成機制發揮引導作用。
5.4完善基本醫療保障體系，建立多層次醫療保障體系
提高基本醫療保障水平，統籌城鄉基本醫療保險制度。大力發展商業醫療保險，在醫保定點等方面，賦予商業醫療保險同樣的權益，強化基本醫療保險和商業保險的合作與銜接，完善以基本醫療保險為主體、醫療救助兜底、商業保險為補充的多層次醫療保障體系。
5.5加強“醫療、醫保和醫藥”聯動改革
完善醫改頂層設計。第一，釐清“醫療、醫保和醫藥”的相互作用關係，醫改總體目標明確的同時，明確各相關機構職責，明確“醫療、醫保和醫藥”在制度推進中的階段性任務，有規劃的齊頭並進。第二，建立統一協調機制，協調各方利益主體相互配合，整體統籌和協同推進三醫聯動改革，減少改革阻力與障礙。
5.6明確政府職責
明確並強化政府自身職責，完善公共財政體制，增加政府對醫療事業的經費投入。建立公共財政長效投入機制，優化醫療衛生投入結構。加強法制建設，規範各方主體的行為，完善醫藥市場監管體系。
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