來源：湯耀卿/外科理論與實踐2006 年第11 卷第1 期
長期以來, 代謝性酸中毒(metabolic acidosis) 是最為受到關注的一種酸鹼紊亂, 首先因其常見, 如不作緊急有效處理, 很快會影響生命體徵。然而, 代謝性鹼中毒(metabolicalkalosis,下稱代鹼) ,也是臨床非常常見的一種酸鹼紊亂,其發生率約佔全部酸鹼紊亂的50%, 遠高於代謝性酸中毒[1]。根據Wilson 等[2]報道的177 例治療結果, pH 7.54～7.56 者, 死亡率為40%; pH 7.65～7.70 者, 死亡率為80%。Anderson等[3]報道顯示, 動脈血pH為7.55 和7.65 的病人, 其死亡率分別為45%和80 %。兩項報道均提示代鹼相關死亡率極高, 且死亡率與動脈血pH 呈正相關。產生如此嚴重後果的主要原因與代鹼常發生在罹患嚴重基礎疾病的危重病人有關。代鹼對機體的嚴重影響主要有: ①氧離解曲線左移, 如不及時糾正將導致組織器官持續嚴重缺氧:②離子鈣水平降低, 可引起手足抽搐和驚厥; ③發生與鉀缺失和嚴重心室律紊亂有關的致命合併症。有關代鹼的治療應當引起臨床重視。為此, 本文根據文獻及個人經驗對代鹼的治療策略作初步探討。
補足細胞外液是治療輕度代鹼的主要措施
代謝性鹼中毒的治療在原則上需糾正已存在的鹼過剩, 同時還需治療繼續發生的鹼過剩和導致代鹼的病因。但對輕度代鹼通常不需處理, 這是因為任何原因的代鹼, 只要病人腎功能完好, 腎臟都能將多餘的HCO3 —排出體外, 鹼中毒發生後不可能持久存在, 除非腎排洩HCO3 —有缺陷[4,5]。引起腎臟排洩HCO3 —受抑的常見原因為容量不足、缺鉀和( 或) 鹽皮質激素過多等。上述原因中, 最為常見的是血容量不足, 此時醛固酮分泌增加, 致使腎臟對鈉瀦留和HCO3 —重吸收增加, 導致代鹼持續。故對持續存在輕度代鹼〔剩餘鹼(BE) ≯+6 mmol〕的病人,需口服或靜注Ncal, 待細胞外液( extracellular fluid, ECF) 量的缺失恢復正常, 代鹼隨即能消除。
Cl- 是腎小管中惟一易與Na+相繼重吸收的陰離子, 當原尿中Cl- - 降低時, 腎小管便加強H+、K+的排出, 並換回Na+和HCO3 -。因此, 低氯血癥,會引起失H+、K+而NaHCO3 重吸收增加, 導致代鹼發生。這一類代鹼由於沒有充分可與HCO3 —交換的氯, 在代鹼發生後, 腎髓質仍保持對HCO3 - 的重吸收, 故低氯又參與代鹼的持續機制。通過補氯, 腎小管和細胞內氯化物濃度和量增加, HCO3 —迅速被排出, 代鹼才可被糾正。臨床上有多種原因可造成血氯丟失, 如胃液大量流失、襻利尿劑的應用等, 故而成為代鹼的常見原因。區分對氯有反應的和抗氯的代鹼, 對其治療有重要意義。前者有引起低氯的原因, 同時尿Cl- 常<10 mmol /L, 後者尿C1—>20 mmol /L, 並伴有正常ECF, 甚至ECF過多。
一、氯-反應性代謝性鹼中毒
氯-反應性代鹼( chloride- responsive alkalosis) 多見於嘔吐、持續胃液引流及應用襻利尿劑後, 病人常伴有細胞外液減少、血容量不足、低鉀和低氯, 由於腎小管沒有充分的能與HCO3 —交換的氯,影響腎臟排出HCO3 - 的能力。通過攝入鹽水補充C1- 能促進過多的HCO3 - 經腎臟排出, 倘若病人的腎功能正常, 補充C1-時HCO3 - 和鹼基便隨鈉和鉀的排泌而被排出, 代謝性鹼中毒可迅速得以糾正。所以, 又將其稱為鹽水反應性代鹼, 佔代鹼的大多數。
氯-反應性代鹼的治療, 補充C1- 的重要性遠大於單純補充血容量。儘管氯缺失的替代是根本的治療措施, 但合理選擇陽離子(Na+、K+和H+) 也很重要。陽離子的選擇主要取決於ECF 的狀態和K+缺失的程度,可酌情選用NaCl、KCl 或HCl 溶液。
1. 氯化物和ECF 缺失共存: 這是代鹼一種很常見的表現。補充生理鹽水是最恰當的治療, 可同時糾正二者的缺失。對低血容量徵象明顯者, 糾正容量缺失和代謝性鹼中毒至少需補充生理鹽水 3 L, 有的甚至需要5 L 以上。如ECF正常, 總氯化物缺失量可用下列公式估算: 0.2×體重( kg) ×( 血漿氯離子正常值- 實測值) 。在補氯( 容量) 方案中, 應在計算值的基礎上增加持續存在的水和電解質丟失量。
2. 低氯伴容量過負荷: 如充血性心力衰竭, 輸注NaCl 顯然不妥當, 可以靜脈滴注KCl 來補充 C1-。但對高鉀血癥或對鉀負荷的排泌存在缺陷者, 禁忌使用KCl。
3. 低氯伴鉀缺失: 低氯、低鉀鹼中毒在臨床十分多見。作為代鹼的原因, 低血鉀時細胞內3 個K+ 與細胞外2個Na+及1個H+交換, 同時腎臟增加H+ 與Na+交換, 出現反常性酸尿, 並可加重低氯性代鹼。反之, 大多數代謝性鹼中毒的病人伴有某種程度的低血鉀。這是由於代謝性鹼中毒時腎臟鈉、鉀交換增加的緣故, 在這一過程,不但尿鉀大量丟失導致低血鉀, 且還進一步加重鹼中毒。因此, 必須積極地糾正低血鉀, 在生理鹽水治療方案中增加KCl 10～20 mmol/L,靜脈滴注, 既補充C1- 又補充K+, 既能有效治療代鹼, 又能避免鉀缺失的其他潛在有害作用, 是最為適用的治療方案。隨著缺失的氯和鉀趨向正常, 鹼性尿重又出現, 血漿碳酸氫鹽減少, 代鹼便得以糾正。但補充KCl的過程中, 應反覆多次監測血鉀濃度, 以及時調整治療方案。
4. 靜脈滴注NaCl 和KCl 的禁忌證: 對該類有禁忌證的病人有如下方案可供選擇: ①氯化銨: 可經外周靜脈給藥, 輸注率不>300 mmol/24 h。由於該藥可使腎功能不全病人的氮質血癥加重, 使肝功能衰竭病人血氨升高而誘發肝昏迷, 故肝腎功能不全者忌用。②乙酰唑胺: 劑量為250～500 mg/d。該藥為碳酸酐酶抑制劑, 通過碳酸酐酶抑制作用產生利尿, 主要排出NaHCO3 , 適用於有足夠腎小球濾過率、血清肌酐<354 μmol/L 者。當需維持較高的尿鈉排出率或存在高血鉀時, 該藥特別有效; 但對尿鈉排洩持續不變的同時代鹼呈進行性加重者應避免使用; 如不存在高血鉀, 應同時應用KCl, 因為隨著病人排出鹼性尿, 低血鉀很可能接踵而來。③鹽酸緩衝液: 自1955 年Elkington 首次報道用鹽酸治療鹼中毒獲得顯效以來, 主要用於嚴重代鹼。鹽酸直接進入血循環, 可直接中和多餘的BHCO3, 形成 BCl 和H2CO3 - 。由於不需肝腎參與代謝, 鹽酸緩衝液適用於氯化銨和乙酰唑胺禁忌者。但靜脈用鹽酸緩衝液未與滲透強的分子混合, 最終在循環中生成純水, 雖臨床未發現溶血現象, 但仍需引起注意, 嚴格掌握指徵, 注意輸注速度。鹽酸緩衝液主要用於動脈血pH>7.55, 並存在肝性腦病、心律失常、洋地黃心臟毒性或精神狀態改變的病人;嚴重代鹼經常規補鉀等方法治療無效時, 也可應用。初始劑量的治療目標只為部分恢復血漿HCO3 —濃度, 使之接近正常即可。所用鹽酸的量可按目標碳酸氫鹽計算, 公式為: 0.5×體重( kg) ×血漿碳酸氫鹽目標下降幅度(mmol/L) [6]; 可按BE計算, 總剩餘鹼的計算公式為: 總剩餘鹼=鹼剩餘×0.3×體重( kg) , 如病人總鹼量增多200mmol, 可給0.15N 鹽酸緩衝液2 000 ml[7]。文獻建議, 根據需要將鹽酸加入等滲鹽水或5%葡萄糖溶液中,配製成0.1～0.2 N的鹽酸緩衝液靜脈點滴。鹽酸緩衝液必須新鮮配製, 經腔靜脈或其他深靜脈途徑緩慢滴注( 滴注16～24 h) 。為確保經大靜脈滴注, 置入深靜脈導管的位置必須經X 線檢查證實, 因為鹽酸滲漏會腐蝕血管周圍組織, 如滲漏至縱隔可致災難性後果。治療宜在ICU中進行, 用藥期間需監測血清電解質、動脈血pH 和PCO2, 每 4～6 小時一次。用這種方法暫時糾正代鹼通常是有效的, 但應當儘可能糾正基礎病因。
5. 代鹼合併腎功能障礙的治療: 由於腎功能障礙對補氯治療無反應或腎功能衰竭本身需要透析者, 可藉助血液或腹膜透析用氯化物去置換碳酸氫鹽能有效地糾正鹼中毒。由於常用的透析液含有高濃度的碳酸氫鹽或代謝前體, 故不宜採用, 可改用150 mmol/L的滅菌NaCl 溶液進行腹膜透析, 同時經靜脈途徑補充上述電解質, 以維持其正常血濃度。
6. 高碳酸血癥後代鹼的治療: 高碳酸血癥持續多天後, 腎臟通過瀦留HCO3-代償呼吸性酸中毒。當採用機械通氣,迅速矯正高碳酸血癥後, 瀦留的 HCO3 -不可能及時排出, 因而導致代鹼。這種高碳酸血癥後代鹼, 可通過適當降低分鐘通氣量獲得部分糾正, 但鹼中毒仍將持續。完全糾正鹼中毒, 仍需依靠補氯(容量)。由於部分病人有容量過負荷傾向, 使用NaCl 溶液應謹慎, 可採用KCl治療。
二、氯-對抗性代謝性鹼中毒
氯-對抗性代鹼( chloride-resistant alkaloses) 即鹽水抵抗性鹼中毒, 主要原因包括低血鉀、原發性醛固酮增多症、Cushing 綜合徵、Bartter 綜合徵等所致的鹽皮質激素過多。
1. 低血鉀所致代鹼: 通過補鉀代鹼才可能被糾正。鉀丟失伴輕、中度代鹼者, 每天4～5 次口服40～ 60 mmol KCl, 通常可滿足糾正鹼中毒的需要。然而, 存在心律失常或全身軟弱的代鹼, 應靜脈滴注KCl 予以補充, 濃度不>60 mmol/L, 在遭遇致命性情況時可以40 mmol/h 速度輸注。補鉀之初, 由於肌肉Na、K-ATPase 下調, 肌肉對鉀的攝取不如正常時多, 更需謹慎監測血鉀變化並對病人進行心電監護。由於葡萄糖可刺激胰島素分泌, 會引起血鉀進一步降低, 故治療初的補鉀溶液不應使用含糖溶液。
2. 鹽皮質激素過多所致代鹼: 根本的治療方法為去除原因或阻斷鹽皮質素的作用。保鉀利尿劑尤其是安體舒通可有效地逆轉高醛固酮血癥對鈉、鉀和碳酸氫鹽的排出; 限鈉和增加鉀的攝入, 也可改善鹼中毒和高血壓。但糾正鉀缺失僅可部分逆轉鹼化作用, 而消除過多醛固酮才能較有效地糾正鹼中毒, 由於糖皮質激素可抑制高醛固酮血癥, 故可採用地塞米松( 晨0.25 mg, 晚0.75 mg) 進行治療。許多原發性鹽皮質激素過剩的決定性治療需作腫瘤切除或消融術, 才能從根本上糾正鹼中毒。
三、氯-反應和氯-對抗狀態並存的代鹼
襻利尿劑是引起此類代鹼的最常見原因。不適當的應用利尿劑可使細胞外液量急劇減少( 排NaCl, 不排碳酸氫根)、細胞外液碳酸氫根濃度增加和氯化物減少, 對給予氯(容量補充)有反應。氯對抗狀態可以發生在利尿劑治療引起嚴重鉀缺失時。合併代鹼的混合性酸鹼紊亂合併代鹼的混合性酸鹼平衡紊亂主要有5種不同的組合形式, 包括呼吸性鹼中毒( 呼鹼) 合併代鹼、呼吸性酸中毒( 呼酸) 合併代鹼、代謝性酸中毒( 代酸) 合併代鹼、呼酸合併代酸和代鹼, 以及呼鹼合併代酸和代鹼。除呼鹼合併代鹼屬相加性酸鹼平衡紊亂, 動脈血氣有規律性表現外, 其餘4 種均屬酸鹼混合型( 或稱相消性) 酸鹼平衡紊亂, 後兩種為三重性酸鹼平衡紊亂, 動脈血氣均變化不定。糾正混合性酸鹼紊亂時, 對代鹼的治療應作如下考慮。
1. 呼鹼合併代鹼: 呼鹼合併代鹼的動脈血氣多表現為pH 明顯升高、PaCO2 降低、血漿HCO3 - 升高, 並有血K+濃度降低。可按呼鹼和代鹼同時處理的原則予以治療。對於高熱合並嘔吐引起者,按氯- 反應性代鹼治療原則,以等滲NaCl 迅速補足容量, 並適當補充KCl。對肝硬化應用襻利尿劑治療引起者, 按氯-抵抗性代鹼處理, 可給予保鉀利尿劑和( 或) 積極補鉀, 並根據有效循環血容量監測, 對容量問題作相應處理。
2. 呼酸合併代鹼: 呼酸合併代鹼的動脈血pH不變、略升高或降低, 而PaCO2 和血漿HCO3 - 升高。對這一類酸鹼紊亂的治療, 與高碳酸血癥後代鹼的治療原則基本相同。但由於這類酸鹼紊亂, 常發生在慢性阻塞性肺疾患病人, 常見容量過負荷, 治療過程中NaCl 須慎用。
3. 代酸合併代鹼、呼酸合併代酸和代鹼、呼鹼合併代酸和代鹼: 這些酸鹼紊亂病人的動脈血pH、PaCO2 和血漿HCO3 - 變化多沒有固定規律, 其病理生理變化更為複雜。如何糾正代鹼, 要根據動脈血pH 及其對病理生理的影響來決定。混合型酸鹼平衡紊亂都不是一成不變的, 隨著疾病的發展和治療措施的影響, 原有的酸鹼失衡也可能轉變成其他類型的酸鹼平衡紊亂。因此, 在診斷和治療混合型酸鹼平衡紊亂時, 一定要緊密結合病史, 密切監測血pH、PaCO2 及HCO3 - 的動態變化, 通過綜合分析, 及時調整治療方案。此外, 不論單純的代鹼還是混合性酸鹼紊亂中合併代鹼的治療, 積極治療基礎疾病, 去除代鹼原因, 才能取得持久的治療效果。
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