第一單元 呼吸系統疾病
細目慢性阻塞性肺疾病
考點★臨床表現
1.症狀
（1）慢性咳嗽。
（2）咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫樣痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發作期痰量增多，可有膿性痰。
（3）氣短或呼吸困難。
（4）喘息、胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時出現。
（5）其他 晚期患者有體重下降、食慾減退等。
2.體徵 早期體徵可無異常，隨疾病進展出現以下體徵：
（1）視診 胸廓前後徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等。
（2）觸診 雙側語顫減弱。
（3）叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。
（4）聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及溼性囉音和（或）乾性囉音。
考點★ 診斷
考點★中醫辨證論治
細目 支氣管哮喘
考點★臨床表現
1.症狀 ①發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發作性胸悶和咳嗽；嚴重者被迫採取坐位或呈端坐呼吸，甚至出現發紺、汗出、乾咳等，緩解前常咳大量白色泡沫痰。②哮喘症狀可在數分鐘內發作，經數小時至數天，經用支氣管舒張劑治療或自行緩解。③有時頑固性咳嗽可為唯一的症狀（咳嗽變異型哮喘）；有些青少年，其哮喘症狀表現為運動時出現胸悶、咳嗽和呼吸困難（運動型哮喘）。④在夜間及凌晨發作和加重常是哮喘的特徵之一。⑤發作前有鼻癢、噴嚏、流涕、胸悶。
2.體徵 “三凹徵”，肺部有廣泛的哮鳴音，呼氣因延長；但在輕度哮喘或哮喘嚴重發作時，哮鳴音可不出現。心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發紺常出現在嚴重哮喘患者中。
考點★診斷
臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體徵），應至少具備以下1項試驗陽性：①支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性，FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；③呼氣流量峰值（PEF）日內（或2周）變異率≥20％。符合1~4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。
考點★中醫辨證論治
細目肺炎
考點★臨床表現
（一）細菌性肺炎
1.肺炎鏈球菌肺炎
（1）症狀 寒戰、發熱，胸痛，咳嗽、咯鐵鏽色痰，呼吸困難。
（2）體徵 ①早期肺部無明顯異常體徵，僅有呼吸幅度減小、叩診輕度濁音、聽診呼吸音減低和胸膜摩擦音。②肺實變時有叩診呈濁音、聽診語顫增強和支氣管呼吸音等典型體徵。消散期可聞及溼囉音。③病變累及胸膜時可有胸膜摩擦音。
2.葡萄球菌肺炎
（1）症狀 ①院外感染起病較急，寒戰、高熱、胸痛、咳嗽、咯膿痰 、痰帶血絲或呈粉紅色乳狀，常有進行性呼吸困難、發紺；②院內感染起病稍緩慢，亦有高熱、膿痰，老年人症狀多不典型。
（2）體徵 早期可無體徵；病情發展可出現兩肺散在溼囉音；病變較大或融合時可有肺實變體徵。
3.克雷白桿菌肺炎（助理不涉及）
（1）症狀 起病突然，部分患者發病前有上呼吸道感染症狀，臨床表現類似重症肺炎鏈球菌肺炎。痰液常呈磚紅色膠凍狀或灰綠色，為此類肺炎的特徵性改變。
（2）體徵 急性病容，發熱，多數病人體溫波動於39℃上下，常有呼吸困難甚至發紺。可有典型的肺實變體徵。
4.軍團菌肺炎（助理不涉及）
（1）症狀 輕者僅有全身不適、肌痛、頭痛、多汗、倦怠、無力等流感樣症狀，可自愈。也有的病人流感症狀未消失前即出現高熱，體溫可達39℃以上，稽留熱型，寒戰。咳嗽，少量黏痰，或膿痰、血痰。
（2）體徵 急性病容，呼吸急促，重者發紺。體溫上升與脈搏不成比例，心率相對緩慢。發病2~3天后，大部分病人肺內出現乾溼囉音，有肺內實變體徵，肝、脾及淋巴結可腫大。
（二）病毒性肺炎（助理不涉及）
1.症狀 多發於病毒性疾病流行季節。臨床症狀較輕，但起病較急，初起見上呼吸道感染症狀，隨即出現咳嗽，多為陣發性乾咳，或有少量白色黏痰，伴胸痛、氣喘、持續發熱等。
2.體徵 一般不明顯，或有病變部位濁音，呼吸音減弱，散在乾溼性囉音。
（三）肺炎支原體肺炎（助理不涉及）
1.症狀 持久的陣發性刺激性嗆咳為本病的突出症狀，無痰或偶有少量黏痰或少量膿性痰，可有痰中帶血絲。常於秋季發病。多伴有咽炎、支氣管炎等呼吸道感染，起病較緩，主要表現為上呼吸道感染症狀。
2.體徵 咽部充血，耳鼓膜充血，有時頸淋巴結腫大，肺部一般無明顯異常體徵，呼吸音可減弱，偶可聞及乾性或溼性囉音，有時全病程可無任何陽性體徵。
（四）肺炎衣原體肺炎（助理不涉及）
1.症狀 起病隱襲，臨床症狀較輕或無症狀，與肺炎支原體肺炎相似。
2.體徵 陽性體徵少或無，也可聽到受累肺葉囉音，隨病情加重肺部囉音可變得明顯。
（五）真菌性肺炎（助理不涉及）
1.肺放線菌病
（1）症狀 起病緩慢，早期可有低熱或不規則發熱，咳嗽較輕，黏液或膿性痰，有時帶血，痰中有時可找到由菌絲纏結成的“硫黃顆粒”。
（2）體徵 查體可見貧血、消瘦，偶有杵狀指（趾）。
2.肺念珠菌病
（1）症狀 ①支氣管炎型有類似慢性支氣管炎症狀，全身狀況良好，一般無發熱，陣發性刺激性咳嗽、咳多量似白色泡沫稀痰，口腔、咽部及支氣管黏膜上被覆散在點狀白膜。②肺炎型類似急性細菌性肺炎，臨床表現較重，可有高熱、畏寒、咳嗽、憋氣、咯血、乏力、胸痛。典型者
咯白色粥樣痰，也可呈乳酪塊狀，痰液有酵母臭味或口腔及痰中有甜酒樣芳香味為其特徵性表現。（2）體徵 支氣管炎型除偶聞及肺部囉音外，可無特殊體徵。肺炎型可聞及溼囉音。
（六）非感染性肺炎（助理不涉及）
1.放射性肺炎
（1）症狀 常見症狀為刺激性乾咳、氣急和胸痛，呈進行性加重。嚴重者可因廣泛肺纖維化而出現進行性呼吸困難、發紺，甚至呼吸衰竭。
（2）體徵 放射部位皮膚萎縮和硬結，出現色素沉著。繼發感染時肺部可聽到幹、溼囉音和胸膜摩擦音。重症者可見端坐呼吸，發紺，呼吸音減低，亦可聞及爆裂音。
2.吸入性肺炎
（1）症狀 患者常有吸入誘因史，初期有嗆咳、氣急，逐漸出現呼吸困難、發紺、咳淡紅色漿液性泡沫狀痰，併發細菌感染時咳大量膿性痰。
（2）體徵 急性期雙肺可聽到較多溼囉音，伴哮鳴音，有時可見侷限性肺實變體徵。
考點★診斷
根據病史、症狀和體徵，結合X線檢查和痰液、血液檢查，不難做出明確診斷。病原菌檢測是確診各型肺炎的主要依據。
考點★中醫辨證論治
細目肺結核
考點★臨床表現
（一）症狀
1.全身症狀 發熱為肺結核最常見的全身性中毒症狀，表現為長期低熱，多見於午後，可伴乏力、盜汗、食慾減退、體重減輕、面頰潮紅、婦女月經失調等。當肺部病灶急劇進展播散時，可有高熱，多呈稽留熱或弛張熱。
2.呼吸系統症狀 通常可見咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、呼吸困難等。
3.體徵
（1）早期病灶小，多無異常體徵。
（2）空洞性病變位置表淺而引流支氣管通暢時有支氣管呼吸音或伴溼囉音；巨大空洞可出現帶
金屬調空甕音。（3）當病變廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時有患側胸廓下陷、肋間變窄、氣管移位與叩濁，而對側可有代償性肺氣腫體徵。
考點★診斷
具有以下幾種情況時，應考慮有肺結核的可能，並進一步檢查以確診：
1.有與排菌肺結核患者密切接觸史。
2.起病隱匿、病程遷延，或呼吸道感染抗炎治療無效或效果不顯著。
3.長期低熱。
4.咯血或痰中帶血。
5.肺部聽診鎖骨上下及肩胛間區聞及溼囉音或侷限性哮鳴音。
6.存在結核病好發危險因素。
7.出現結節性紅斑、皰疹性角膜炎、風溼性關節炎等過敏反應表現。
8.既往有淋巴結結核等肺外結核病史。
考點★中醫辨證論治
細目原發性支氣管肺癌
考點★臨床表現
1.原發腫瘤引起的症狀 咳嗽、咯痰為肺癌早期的常見症狀，多為刺激性乾咳或有少量黏液痰體重下降、發熱等為常見的全身症狀。
2.腫瘤局部擴展引起的症狀腫瘤侵犯胸膜或縱隔，可產生不規則鈍痛；侵入胸壁、肋骨或壓迫肋間神經時可致胸痛劇烈，且有定點或局部壓痛，呼吸、咳嗽則加重等。
3.腫瘤遠處轉移引起的症狀 右鎖骨上淋巴結是肺癌常見的轉移部位，可毫無症狀，多位於前斜角肌區，無痛感，固定而堅硬，逐漸增大、增多並融合。
4.肺癌的肺外表現
（1）副癌綜合徵 包括內分泌、神經肌肉、結締組織、血液系統和血管的異常改變，有下列幾種表現：①杵狀指（趾）和肥大性骨關節病 ；②高鈣血癥；③分泌促性腺激素引起男性乳房發育；④異位促腎上腺皮質激素樣分泌引起庫欣（Cushing）綜合徵；⑤分泌抗利尿激素引起稀釋性低鈉血癥；⑥神經肌肉綜合徵。
（2）類癌綜合徵 表現為哮鳴樣支氣管痙攣、陣發性心動過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等。
考點★診斷
對於下列情況之一的人群應提高警惕，及時進行排癌檢查。
1.刺激性咳嗽2~3周而抗感染、鎮咳治療無效。
2.原有慢性呼吸道疾病，近來咳嗽性質改變者。
3.近2~3個月持續痰中帶血而無其他原因可以解釋者。
4.同一部位 、反覆發作的肺炎。
5.原因不明的肺膿腫，無毒性症狀，無大量膿痰，無異物吸入史，且抗感染治療療效不佳者。
6.原因不明的四肢關節疼痛及杵狀指（趾）。
7.X線顯示侷限性肺氣腫或段、葉性肺不張。
8.肺部孤立性圓形病灶和單側性肺門陰影增大者。
9.原有肺結核病灶已穩定，而其他部位又出現新增大的病灶者。
10.無中毒症狀的、血性、進行性增多的胸腔積液者。
考點★中醫辨證論治
目慢性肺源性心臟病
考點★臨床表現
本病除原有肺、胸疾病的各種症狀和體徵外，主要是肺、心功能不全以及其他器官受累的徵象，往往表現為急性發作期（肺、心功能失代償期）與緩解期（肺、心功能代償期）的交替出現。
考點★併發症
1.肺性腦病 為肺源性心臟病死亡的首要原因。
2.酸鹼平衡失調及電解質紊亂。
3.心律失常。
4.休克 休克是慢性肺心病較常見的嚴重併發症及致死原因之一。
5.消化道出血 慢性肺心病心肺功能衰竭的晚期併發症之一。
6.其他 功能性腎衰竭、彌散性血管內凝血（DIC）等。
考點★診斷
下列各項可作為診斷參考：
1.有慢性胸肺疾病史，或具有明顯的肺氣腫、肺纖維化體徵。
2.出現肺動脈高壓和右室增厚的客觀徵象，如劍突下明顯的收縮期搏動，或三尖瓣區收縮期雜音，P2亢進，胸骨左緣第2~3肋間收縮期搏動。
3.右心功能失代償的表現，如肝腫大壓痛，肝-頸靜脈反流徵陽性，踝以上水腫，伴頸靜脈怒張。
4.理化檢查。
考點★中醫辨證論治
細目慢性呼吸衰竭（助理不涉及）
考點★西醫病因
1.氣道阻塞性疾病。2.肺組織病變。3.肺血管疾病。4.胸廓及胸膜疾病。5.神經肌肉病變。
考點★臨床表現
除導致慢性呼吸衰竭原發疾病的症狀體徵外，主要臨床表現是呼吸困難和多臟器功能紊亂。
1.呼吸困難呼吸困難是臨床最早出現的症狀。
2.紫紺 紫紺是缺氧的典型臨床表現。
3.神經精神症狀。
4.心血管功能障礙 長期肺動脈高壓將誘發右心衰竭。
5.消化道和泌尿道症狀。
考點★診斷
1.病史 有慢性支氣管、肺部疾病或其他導致呼吸功能障礙的原發疾病，近期內有促使肺功能惡化的誘因。
2.臨床表現 有缺氧和二氧化碳瀦留的症狀和體徵。
3.血氣分析
（1）Ⅰ型呼吸衰竭為海平面平靜呼吸空氣的條件下PaCO2正常或下降，PaO2＜60mmHg。
（2）Ⅱ型呼吸衰竭為海平面平靜呼吸空氣的條件下PaCO2＞50mmHg，PaO2＜60mmHg。
考點★中醫辨證論治
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