患者病史
1. 58歲男性，重度吸菸者，已戒菸4年。
2. 主訴：咳嗽、咳血絲痰1月餘。無發熱、乏力、盜汗。
3. 無腫瘤家族史。
4. 外院CT示右肺佔位。
5. 2017-9-5廣東省人民醫院PET提示：右肺下葉腫物2.8*2.7cm，SUV 22.3，雙側頸部、雙側氣管旁、隆突下、食管旁、右側肺門淋巴結腫大，代謝升高，考慮為轉移灶，右側腎上腺轉移灶，具體結果見下圖：
6. 神經特異性烯醇化酶(電發光法)：23.46 ng/ml ↑ ；
CA19-9(電發光法)：7.35 U/ml; 非小細胞肺癌相關抗原(電發光法)：1.76 ng/ml; AFP(發光法)：1.89 ng/ml； CEA(發光法)：2.30 ng/ml
7.目前診斷：右下肺腫瘤cT1cN3M1c IVB期（頸部淋巴結、腎上腺）
8. 本院頸部淋巴結活檢病理：肉芽腫性炎，未見特殊感染證據；因肺部病灶位置深，且靠近血管，未能行經皮肺穿刺活檢；行縱隔鏡檢查，淋巴結病理：反應性增生。
（準備行經皮肺穿刺活檢時圖像）
病史小結：
1. 中年男性，既往重度吸菸者，因“咳嗽、咳血絲痰1月餘”入院，NSE升高；
2. 根據PET/CT目前診斷為右下肺腫瘤cT1cN3M1c IVB期（頸部淋巴結、腎上腺）
3. 頸部淋巴結活檢病理：肉芽腫性炎，縱隔鏡淋巴結病理：反應性增生。
討論要點下一步治療計劃：觀察or手術？病例討論
吳一龍醫生：根據目前的檢查結果，兩次的病理結果均為良性，診斷為IV期肺腫瘤是否正確？目前應該有修正診斷。
鍾文昭醫生：之前遇到過一個類似的病例：PET-CT明確提示為晚期肺癌，我把最後兩次病理報告也同時給核醫學科教授看，他們依然認為為晚期肺癌，即便再讓他們判斷，也不會改變目前的診斷。同樣，對於這個病例，我覺得有兩種可能，一種是我們用一元論來解釋目前的臨床信息，包括他的巨大的頸部腫大淋巴結，右側氣管旁淋巴結還有右側門淋巴結，以及右下肺病灶和腎上腺的病灶，用一個病來解釋，這就是一個淋巴結炎，類似結節病，另外還需要排除結核。第二個情況就是要用兩個病來解釋，我們取活檢的那兩個部位確實是良性病變，但是右上肺的病灶，從形態學上看仍然不能排除惡性，伴隨或者不伴隨腎上腺轉移，用兩個病來解釋。但是我仔細看了患者的PET-CT，該患者很多部位包括腸道和骨都有可能是生理性的高攝取，我個人傾向於:由於目前已經進行了兩次活檢，可以先觀察一個月或者兩個月再看它的動態變化。如果還是沒有變化可以繼續觀察，若有變化可考慮再次活檢，取材部位考慮右下肺病灶或腎上腺病灶。
楊學寧醫生：我覺得應該要考慮請風溼免疫科醫師會診，我之前見過類似的病例，他有可能是免疫功能紊亂相關的疾病。我們對此類疾病的經驗較少，他有可能並不是腫瘤，而是非腫瘤相關的疾病。而作為腫瘤科醫生，我們看到類似的疾病，可能會考慮為是腫瘤性的疾病，例如淋巴瘤等，但是現在沒有腫瘤的病理證據，而患者又有多發淋巴結腫大，肺部病灶不一定是淋巴系統問題，也不能完全排除結節病。但是淋巴瘤也有相應的診斷標準，淋巴結病理也沒提到相關的問題。因此我想是否有其它的可能，患者也沒做免疫功能方面的進一步檢測，我的建議是請風溼免疫科醫師會診瞭解是否有可能有非腫瘤的免疫性疾病。
周清醫生：這個病人沒有正式請風溼免疫科會診，但我們電話諮詢風溼免疫科醫師意見，他們認為先要排除肺癌，因為風溼免疫性疾病很多都沒有診斷金標準，而是結合患者的症狀、檢查結果綜合判斷。而目前我們取到的淋巴結病理都沒有惡性疾病的證據，但患者腫瘤標誌物升高，其它很多病灶也沒有進行活檢，因此也不能完全排除惡性疾病。
楊衿記醫生：結合這個患者有三個很簡單的宗旨：第一點患者主訴，患者有咳嗽、咳血絲痰；第二點腫瘤標誌物，CA19-9和非小細胞肺癌相關抗原不高，但是NSE升高，正常值為16，該患者23；第三點：腎上腺以及頸部、肺部，縱隔、肺門淋巴結代謝同時升高，用結核病來解釋我認為很牽強，以上三個疑點都需要重視。鍾主任提到的隨訪複查是一個策略。但是如果現在患者的血絲痰經過內科治療仍然沒有好轉，是不是可以考慮進行支氣管鏡檢查？另外關於肺穿刺，以前我們認為1cm是挑戰極限，沒辦法做，但現在隨著技術的提高，1cm的病灶都能夠取到，2cm的病灶也更可能能夠取到。氣管鏡看到可疑點，刷檢、盲檢、灌洗液，是一個方法，並不是氣管鏡下非要看到腫瘤才能進行活檢，因為氣管鏡可以進行盲檢，活檢獲得的很多標本可以進行病原體、微生物的檢測。因此行氣管鏡檢查對患者的診斷可能也有幫助。所以右下肺的病變可以考慮行微創檢查，如果還是陰性，可以採用鍾主任的策略，觀察一個月之後再複查，看病灶如何演變，有沒有再跟進的可能。第二個策略我們請了很多相關科室，包括外科、肺癌外科、內科，風溼科，也需要參考呼吸科和肺結核感染科的意見。
潘燚醫生：首先該患者有症狀，因此我不太贊同讓患者回去觀察。若是沒有症狀，可能可以讓患者過段時間再過來隨訪。剛才病例彙報最後一點說手術，手術的目的是想取得更多的病理？是否可能比局部淋巴結活檢取得組織更大？我覺得活檢已經是取了很多的組織進行病理診斷，肺部病灶是不是性質跟其它病灶不同？頸部淋巴結、縱隔淋巴結考慮良性，肺部病灶考慮惡性，我認為再做一個手術沒有意義。PET-CT和形態學表現是很一致的，那再做一個手術的意義在哪裡？頸部淋巴結再取一次活檢，可能還是陰性的結果，意義不大。如果從形態學看，肺部病灶和其它病灶的性質一樣，可以用一元論解釋，目前沒有惡性腫瘤的證據。CT上肺部病灶的形態並不規則，也需要注意。
周清醫生：我認為對於這個患者最大的問題是我們現在無法確定到底是用一元論解釋還是的確存在兩個疾病，肺部病灶的性質和縱隔淋巴結以及頸部淋巴結可能是不同的，因為肺部病灶的形態、PET-CT的結果，以及腫瘤標誌物的升高，也支持可能是肺癌的診斷，如果選擇觀察隨訪是不太穩妥的。但之前嘗試了肺部病灶穿刺活檢，但的確穿刺風險太大，因此，能否請外科幫助明確該病灶的性質。
董嵩醫生：當時是我對患者進行了淋巴結活檢和縱隔鏡的檢查，這兩個病灶的肉眼觀相似，質地比較硬，邊界很光滑，表面是有一層類似包膜樣的組織包裹，與周圍組織分離，呈灰白色。從影像學上來看，肺內的病灶沿支氣管走行，由於該患者多發淋巴結腫大，是否有可能影像學中看到的肺部病灶是由肺內的腫大淋巴結形成的？因為肺部病灶邊界非常光滑，類圓形，之前我們做手術過程中也發現有些良性疾病的腋間淋巴結或者段淋巴結的肉眼觀和這個患者的相似，是否有可能是這種情況？
楊衿記醫生：但若是肺內淋巴結，如何解釋血痰的原因？一般情況下，患者出現血痰，多是因為支氣管黏膜，毛細管破裂， 如果行氣管鏡檢查，灌洗液可以提供一定的依據。
謝松喜醫生：很多風溼免疫性疾病淋巴結都表現為反應性增生。這個患者頸部淋巴結、縱隔淋巴結和肺門淋巴結腫大，但對於腎上腺的病灶比較難解釋，腎上腺的病灶也可能是良性的腺瘤，跟前面提到的淋巴結反應性增生沒關係。
楊學寧醫生：我們在臨床上的確遇到10%-20%的患者都存在腎上腺的小結節。
吳一龍醫生：這個病例的PET-CT有一個特點，右肺下葉的病灶並不大，2.7*2.8cm，但是代謝非常高，高達22.3。這種小病灶高代謝的病灶，在肺癌患者中比較少見。尤其是代謝值大於20但病灶小的情況很少見。我同意謝主任剛的意見，如果該患者沒有腎上腺的病灶，我認為診斷可以到此為止。我們可以看到，肺內的病灶有可能是肺內的淋巴結，我們已經對最大的淋巴結進行了活檢，為良性病灶。但是，由於該患者多了腎上腺的病灶，用剛才的說法無法解釋，腎上腺不屬於淋巴系統。結合既往我們遇到的病例，我們現在有兩個辦法，我認為對於該患者，觀察是一個辦法，但是如果漏診會比較麻煩，如果觀察一段時間，下次過來複查提示病灶稍增大，我們如何處理？因此我認為現在我們要明確診斷，需要取病理活檢，但是是取肺部病灶還是腎上腺的病灶？
鍾文昭醫生：根據患者的影像學表現和病理結果，我認為患者很大可能都是良性病變。從功能損失的角度，取腎上腺病灶影響較小，對於肺結節，應該儘量避免對良性病灶做肺葉切除，我認為若要取病理，則取腎上腺病灶，但是腎上腺良性疾病很多。
塗海燕醫生：對於該患者我認為還是需要進行氣管鏡的檢查，另外需要去結核病醫院進一步排除是否有結核。
楊學寧醫生：該患者是結核的可能性不大。
吳一龍醫生：如果按照你們考慮的結核病來解釋，必須是兩個病，腎上腺是腺瘤，其它的病灶是結核所致。但是我們不排除頸部淋巴結是結核，胸部病變是肺癌淋巴結轉移並腎上轉移，或者早期肺癌並腎上腺腺瘤。對於這個患者，基於剛才的討論，我們首先進行支氣管鏡檢查，明確是否有結核病，另外還要等待之前兩個活檢病理的特殊染色結果。
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