05.15 從「健康體檢」走向「健康管理」

隨著大家健康意識的增強，越來越多的人選擇每年做「健康體檢」。希望通過「健康體檢」發現健康問題小苗頭，從而做到疾病早發現、早治療。最終實現健康長壽。

但體檢真的那麼有效嗎？

綜合多個臨床試驗、薈萃分析研究了超18萬人的報告證實：在體檢後跟蹤了大約10年，發現參加「健康體檢」18萬人的死亡率、癌症或心臟病發病率並沒有顯著降低。據此，美國普通內科學會(The Society of General Internal Medicine)在2013年鄭重提醒醫生：“不要對無症狀的成年人進行常規的普通體檢……沒有特別原因而定期安排的普通體檢，包括以‘保健’為目的的年檢，在減少發病率、死亡率或住院率方面顯示並無作用，但不必要的檢查卻引發了潛在的危害”！

圖1，健康體檢並不能降低被檢查者的患病風險、死亡風險

為什麼會這樣呢？

眾所周知，現在美國、歐洲等國家提倡用胸部低劑量CT來篩查肺癌。但肺癌篩查的對象並非所有人，而是針對：

1. 每年吸菸30 盒、當前仍吸菸或戒菸不超過 15 年

2. 無症狀 的55-80 歲

實際上這主要基於美國國家肺篩選試驗（National lung screening trial，NLST）的研究。該研究從2002年8月開始。全美33個大型醫療中心參與研究，共有53454例肺癌高風險人納入研究範圍（肺癌高風險定義見上）。試驗者被隨機分為兩組：每年接受低劑量CT檢查或者常規胸透。

NLST研究報告顯示：

1. 低劑量CT檢查組裡近 24.2%的實驗者被 初步篩查判定為疑似肺癌。

2. 胸片檢查組約為6.9%。
   

初步懷疑為肺癌後，需行進一步檢查。例如更高頻率的重複CT檢查等。最終被肯定診斷肺癌的數據：CT組有1060例肺癌，胸透組有941例肺癌。用CT初篩被懷疑為肺癌裡的人群裡超96%為「假肺癌」（多次累及數據）。

超96%的誤診還不是最可怕的。

這些疑似肺癌被進一步有創傷的診斷檢查，例如氣管鏡、細針活檢和胸腔鏡。儘管NLST 試驗在經驗豐富的醫學中心進行，但因為有創檢查而出現 61 例併發症，其中6 例死亡。

後續跟蹤隨訪6-7 年的研究顯示：CT組因為肺癌死亡的死亡風險降低了 20%，總死亡風險減少 6.7%。

為什麼因肺癌的死亡風險下降明顯，而總死亡風險下降卻有限呢？一定程度上跟篩查治療的併發症有關。當然，另一方面也跟吸菸者的其他死因較多有關-----吸菸者易死於冠心病、腦血管病等。

圖2，不能只看到篩查可以早期發現癌症，也要看到篩查帶來的併發症風險

實際上，目前已經完成的大型臨床研究裡，NLST研究是唯一證實「低劑量CT篩查肺癌」可以降低試驗者死亡風險的。像此前的前列腺、肺、結直腸和卵巢(Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian, PLCO)癌篩查研究等等都未能證實肺癌篩查可以降低人群死亡風險。

NLST研究設計嚴謹，研究質量較高，因此可信度較高。但該研究也在提醒我們，篩查並非只有益處，也可以帶來併發症，甚至會有人死於併發症。而這些死者如果不參加試驗，或許還可以活更久。

回頭來看，為什麼PLCO未能證實肺癌篩查的益處呢？因為他們參加肺癌篩查的人群裡僅僅51.6%為吸菸者或既往吸菸者；而且他們採用的是胸部X光片篩查肺癌。

目前仍在進行中的大規模對照試驗都汲取了NLST的經驗，即只選擇那些肺癌高風險人群，而不是全人群做肺癌篩查。即便如此，也只有參與試驗人數足夠多，隨訪時間足夠久才能看到肺癌篩查的益處。

像丹麥納入4104例50-70歲之間的吸菸者的研究報告卻顯示：篩查未能降低人群死亡風險。再次說明，篩查人群選擇不妥當會導致篩查的好處不夠大。

圖3，選恰當的人----重度吸菸者做肺癌篩查才能帶來足夠好處，

對重度吸菸者做肺癌篩查是有好處的。但好處其實仍不算很高。實際上，如果這些吸菸者戒菸呢？戒菸不僅僅是降低肺癌風險，也可以降低心血管病、COPD、糖尿病、其他癌症等等風險。

看看NLST研究，看看「因肺癌而死亡」與「全因死亡」的風險下降對比。如果是不吸菸，或者戒菸，這益處遠超肺癌篩查。

要健康，與其靠「健康體檢」，不如老老實實改變你的生活方式！

實際上，「健康體檢」的最大危害就是給人以錯覺。以為自己做了體檢就萬事大吉。健康不來自體檢，健康來自生活方式。

基於「健康來自於生活方式」的理念，我們應推行的是「健康管理」而不是單純的「體檢」。希望通過「健康管理」來發現那些不正確不好的生活方式，就此針對性提出恰當且可行的生活方式干預。從而做到真正實現健康。

圖4，不做體檢而做健康管理！

比如，醫生的問診發現哪些人是糖尿病、心血管病、結直腸癌高風險人群。就此可針對糖尿病、心血管病、結直腸癌做篩查。從而避免不必要的篩查帶來誤診、併發症。同時，針對這些高危人群提出切實可行的生活方式改變措施。從而起到預防疾病的作用，而不是坐等疾病被發現。

像肺癌，它主要是發生在高度吸菸、有肺癌家族史的人群裡。一方面醫生應該提供戒菸服務來預防肺癌發生、預防吸菸帶來的心腦血管疾病等，另一方面讓那些可以從肺癌篩查裡獲益的人行肺癌篩查。而不是所有人拉去做肺癌篩查，最終卻是併發症多過篩查好處……

1，The National Lung Screening Trial Research Team，《Results of Initial Low-Dose Computed Tomographic Screening for Lung Cancer》, N EnglJ Med 2013; 368:1980-1991

2，Prorok PC, Andriole GL， Bresalier RS，《Design of the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial》，Control Clin Trials. 2000 Dec;21(6 Suppl):273S-309S.