王某，女，27歲。訴1月前因情緒刺激及飲酒過量，頭痛頭暈，言語不利，左側肢體活動受限而致昏迷。立即住院，經對症治療21天后甦醒。刻診：頭痛頭暈，言語不利，視物不清，偶有複視，胸悶憋氣，頸項僵硬，心煩易怒，不能行走，下肢疼痛，夜臥不寧，大便乾燥。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。
辨證：患者飲酒過量，情緒過激而化熱，熱灼腦絡而致腦絡血溢；熱擾清竅，則視物不清；熱擾津傷致痰凝，脈道不暢，故言語不利，行走不便；痰濁閉阻心脈，則胸悶憋氣；痰熱上擾，心煩易怒，頸項僵硬；熱傷津液，腑氣不通，大便乾燥。舌暗紅，舌下脈絡紫脹，苔黃膩，脈弦滑均屬痰瘀化熱，腦絡受損。病位在腦，證屬痰瘀化熱，灼傷腦絡。
診斷：中風，中經絡（痰瘀互結，化熱灼絡）。
治法：豁痰通絡，通腑洩熱。
處方：自擬祛痰平肝湯：鉤藤（後下）15g，澤瀉10g，川芎10g，萊菔子10g，草決明30g，珍珠母30g，白菊花10g，川牛膝10g，天麻10g，丹參30g，葛根10g，雞血藤10g，地龍10g，海藻10g，生牡蠣30g，生龍骨30g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。左側肢體疼痛減輕，活動後疼痛加重，左手浮腫，頸肩僵硬，偶有胸悶胸痛，舌苔黃膩，痰瘀之證減而未除，加全瓜蔞、薤白清熱祛痰，寬胸理氣止痛；疼痛甚加川楝子、元胡、桑枝、蘇木，理氣止痛；舌苔厚膩者加茵陳、生石決明，祛痰利溼；海蛤殼軟堅散結，祛除頑痰；瘀血明顯者加三七粉、山楂、地龍活血通絡。經治療1月餘，血壓降為120/80mmHg，心率降為72次/分，患者已能行走，仍不靈便，複視消失，視物不清，言語清晰，語速較慢，自感乏力，行走多時心悸汗出，雙下肢痠痛，舌尖紅質暗，苔薄白。痰濁之證已解，氣陰兩虛及血脈瘀滯之證漸現，治法改為益氣養陰，活血通絡，方選《醫林改錯》補陽還五湯合二至丸化裁：生黃芪15g，川芎10g，萊菔子10g，天麻10g，葛根10g，白菊花10g，珍珠母30g，丹參30g，川牛膝15g，地龍10g，雞血藤10g，女貞子10g，三七粉衝3g，生石決明30g，草決明30g，旱蓮草10g。14劑。每日1劑，水煎分2次服。仍有視物不清，左上肢活動不利，下肢沉重，頭痛，口乾乏力，舌尖紅苔薄白，脈沉細。此為肝腎不足，血脈瘀滯之證，加滋補腎精之藥，生杜仲、桑寄生、黃精、枸杞子；清肝明目加夏枯草；活血通脈加桃仁、紅花。治療2月餘，生活自理，恢復上班。以生黃芪粉60g，三七粉60g，萊菔子粉60g，水蛭粉30g，地龍粉30g，和勻，裝入1號膠囊，每次3g，每日2次，鞏固3月。2年後隨診，病情未曾復發，CT複查見腦出血已吸收。
腦出血屬“腦卒中”範疇，病情兇險，預後不良，復發者病死率較高。此患者發生腦出血，出現昏迷，病情危重，證屬痰濁化熱蒙竅，絡傷血溢。常規治療大多投“犀角地黃湯”涼血化瘀，然此案系痰濁蒙竅，化熱灼絡，故投自擬祛痰平肝湯，待到痰濁漸除，氣虛血瘀漸現時，方投補陽還五湯，並及時加滋腎、清肝之品。
體會：①祛痰平肝湯（鉤藤、澤瀉，川芎、萊菔子）祛痰滲溼平肝，因痰瘀互根，故加活血藥物，再加引經藥，引入腦竅，伍珍決湯（草決明、珍珠母、白菊花）平肝降濁，利於降壓。②葛根升發清陽，川牛膝引血下行，兩藥相配，體現了升降理論，升清降濁，既利於血壓之降，又利於蒙痰之清；③雖然患者為腦出血，但離經之血為死血，故宜化瘀之品，雞血藤、地龍、紅花養血活血通絡，但應慎用破血之劑；④久病必虛，故方中適量加入補氣益腎之藥如生黃芪、川斷、生杜仲、桑寄生、黃精、枸杞子，增加氣血運行之動力；⑤肝開竅於目，視物昏花，乃屬肝陰不足，肝陽上亢，故用生石決明、夏枯草清肝明目。⑥穩定期以丸藥收功，防其復發。
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