導讀
醫方認為患者死亡應該屬於醫療意外，而不是醫院的醫療過錯導致，醫院不應該對此承擔責任。
很多醫療訴訟案件都是因為患者在術後死亡，大部分案件的鑑定結果都是醫方存在過錯。雖然每個案件中患者死亡的原因不盡相同，但是醫方的過錯卻是大同小異。圍手術期管理不夠，手術做得再好又有何用？
案件回顧
患者，女性，1975年出生，因甲狀腺腫物從老家到北京來就醫，就診於某知名三甲醫院，經過穿刺活檢診斷為“甲狀腺癌”。
2016年11月20日，患者被收入病房，準備接受甲狀腺手術。
2016年11月21日13:05，患者開始進行甲狀腺手術，手術過程中發現甲狀腺兩葉多發囊實性結節，結節切除送術中冰凍、結果回報為左葉甲狀腺癌，右葉高度可疑微小癌，遂進行甲狀腺癌根治術，
13:50手術結束，手術時間共計45分鐘。患者於14: 50 平車返回病房，訴傷口疼痛伴噁心嘔吐，醫方給予靜脈補液、鎮痛及止吐等對症治療，患者於19: 51至22: 45多次訴憋氣，醫方及時查看切口，術後8小時給予輸入等滲溶液2400ml，患者憋氣症狀沒有好轉，於00:10患者突感憋氣加重，端坐位，嘴唇及顏面部紫紺，口吐白沫，意識欠佳，並立即予以傷口切開，傷口內無明顯血腫；急請大內科、麻醉科、外科ICU會診急救，00: 15分患者心臟驟停，立即予以胸外按壓，開放氣道並予以高流量吸氧及快補液；持續胸外按壓，00: 30雙側瞳孔散大，予以腎上腺素靜推；00: 50予以氣管插管，簡易呼吸器輔助呼吸，01: 02分急查血氣(PH6. 884)，後轉 SICU繼續進行治療。患者經搶救無效於2016年11月23日死亡。
患方認為，醫方在對患者進行手術前，未完善相關術前準備，未制訂完善的手術方案，未能恰當評估手術適應症、禁忌症，其診療行為存在明顯過錯，更為嚴重的是，患者手術之後身體出現危險跡象，而醫方值班大夫對患者身體不適的反饋表現冷漠、處理不當，主治大夫對患者搶救不及時，延誤搶救時機。遂起訴到法院向醫方索賠。
醫方對患方陳述的事實不予認可，辯稱患者具有手術適應症，沒有明顯手術禁忌症，向患者及家屬告知手術風險及可能發生的併發症，取得患者簽字同意後實施了甲狀腺癌根治術，手術過程順利，術後患者安返病房。之後給予對症治療，整個過程中醫方的醫療行為沒有過錯。患者於術後當晚，出現意外情況之後，醫方給予積極的搶救治療，雖經搶救，患者因病情過重死亡，此過程中，值班醫生及相關科室醫生及時對患者的不適症狀進行了相應對症處理，沒有延誤搶救。患者最終死亡，因死亡原因不明確，建議家屬進行屍檢，經家屬同意後，送至北京市屍檢中心進行屍體解剖，根據報告書，患者根本死亡原因不明確。醫方認為患者死亡應該屬於醫療意外，而不是醫院的醫療過錯導致，醫院不應該對此承擔責任。
經患方申請，法院委託北京中衡司法鑑定所對醫方為患者進行的診治是否存在過錯，如果存在過錯，與原告的損害後果之間是否存在因果關係以及責任程度，以及患者的死亡原因進行司法鑑定。
2018年4月2日，該所出具鑑定意見書，分析認為：
1. 醫方全麻下行甲狀腺癌根治術，有手術指證，無明顯手術禁忌，醫方手術方式合適，過程符合診療規範。
2. 醫方在患者出現憋氣後沒有心肺聽診記錄，沒有給予血氣分析及生化檢查等，沒有給予吸氧，在切口無明顯引起患者呼吸困難的情況下沒有及時請上級醫師或相關科室急會診，致使患者病情逐漸加重。
3. 00:15分患者心臟驟停，至00:50予以氣管插管並給予簡易呼吸器輔助呼吸，醫方診治不利存在過失。
4. 患者轉入SICU搶救階段醫方無過錯。
5. 根據屍檢病理和患者的臨床表現分析：患者自身心肺沒有器質性病變；術後出現明顯的呼吸困難沒有得到有效的救治，造成患者急性左心功能衰竭而死亡，醫方負有一定責任。
6. 患者術後併發呼吸困難，不為術區創面出血所致；使臨床診斷和處置造成困難； 同時患者病情變化快，突發呼吸心跳驟停，自身疾病的發生發展和醫方的診療過失共同造成了患者的損害結果。
最終，鑑定機構給出鑑定意見為：
1.患者死亡原因為急性左心功能衰竭；
2.醫方在對患者的診療過程中存在診療過失，該過失與患者損害後果有同等因果關係。
法院依據鑑定意見，認為雖然醫方在給患者全麻下行甲狀腺癌根治術時方式合適，符合診療規範，同時儘管醫方作為三級甲等醫院，具有患者眾多、工作繁重忙碌的情況，但術後患者出現併發呼吸困難時存在診療不利，具有一定過錯，故應合理賠償。最終判決醫方賠償患方醫療費、住院伙食補助費、交通費、死亡賠償金（含被扶養人生活費）、喪葬費、精神損害撫慰金82萬元 ，承擔鑑定費用12000元，訴訟費5631元。
圍手術期警惕心血管風險！
本週老劉選擇的案件沒有什麼特殊，術後出現併發症，患者不治死亡惹糾紛，欄目中已經分享過多個類似案例了。但是為什麼還要選這個案件，第一是因為患者是老劉的同齡人，第二是老劉同樣面臨著甲狀腺癌風險，可能也將會面臨上臺挨一刀的命運。換位思考，這個案件看得老劉的心裡不是個滋味。
圍手術期心血管風險一直都是心血管專業、麻醉專業探討的熱點。2014年歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲麻醉學會（ESA）發佈了“2014非心臟手術患者心血管風險評估與管理指南；2017年加拿大心血管學會（CCS）發佈了關於非心臟手術患者圍術期心血管風險評估和管理的指南；同年，巴西心臟協會(SBC,Brazilian Society of Cardiology)也更新了指南——圍術期心血管評估（第3版）；2018年，歐洲麻醉學會(ESA)更新發布了成人擇期非心臟手術的術前評估指南。並且針對圍術期血壓、血糖、凝血功能、心血管風險的干預，圍術期監測、轉運，血液管理、容量管理，都有很多指南或專家共識。國內專家雖然還沒有發佈出一個比較完善、操作性強的指南，但是對於國外發布的圍術期評估以及圍術期風險管理還是有很多解析、解讀和
建議的。為什麼如此？就是因為圍術期會發生很多事情，稍不留神，患者就一命嗚呼了。只有術前仔細評估、積極干預，術中密切監測，術後謹慎觀察、完善監測、合理治療，才能保證患者能平安度過。
圍術期評估不足、管理不夠成為主要過失
理想很豐滿、現實很骨感。臨床上圍手術期的管理基本是脫節的，術前評估除了手術科室常規檢查，主要靠麻醉科評估。
麻醉科主要是評估麻醉風險，也就是患者是否能經得起麻醉，能不能順利度過手術期間。但是說到真正評估患者潛在的心血管風險、干預心血管風險，可能功力還是差一些。有些外科醫生穩妥起見，在給中老年或者有慢性內科病史的患者手術之前都會請內科相關專科會個診，有些甚至心內科、呼吸內科、內分泌科一起請。可是，內科專科會診可能只能解決疾病治療控制問題，內科醫生對於手術的風險、麻醉風險不瞭解，根本無法全面評估患者。哪個內科醫生在去手術科室會診完，敢下斷言，這個手術可以做或不能做？
而在術後，往往情況更糟。一些接受大手術的患者在術後會在ICU待1~2天，ICU的醫生往往“內外兼修”，對於血液管理、容量管理、血流動力學監測、心血管疾病及血栓性疾病的監測和干預都是很有心得的。但是，有些圍術期心血管風險在術後3~7天才出現，ICU醫生也幫不上忙。那些轉回普通病房的患者往往面臨著更大的風險。特別是在夜班、週末及節假日，值班醫生往往會忽略到一些問題、先兆，不能及時處理，造成嚴重後果。
外科醫生對於內科疾病知識的缺乏，對於術後心血管疾病的缺乏“意識”，忽視生命體徵的判讀，不仔細查體，往往會造成忽略疾病症狀，延誤診斷治療，錯過搶救時機。特別是在患者經歷手術之後，使用鎮痛泵，往往描述症狀不準確，誤導醫生做出錯誤的判斷。
如何才能保證“手術做得好，術後死不了”？
在看了很多判例和聽說了很多臨床意外後，老劉總結出術後快速致命的三大心血管疾病——心梗、心衰、肺栓塞。
大部分術後出現心血管意外的患者都有病史，比如高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血症等，但也有相當數量的患者並沒有在術前發現有導致風險增加的疾病。在醫療訴訟中，大部分醫方敗訴案件中的患者往往沒有嚴重的疾病史，比如既往健康，或僅有高血壓病史但既往控制良好。這種貌似不是很“危險”的患者，卻有著難以預測的潛在風險。而這種外表的欺騙性，往往會讓醫生忽略可能在應激因素存在下發生的心血管疾病。
總結多個類似案例，可以看到，術後發生心梗、心衰、肺栓塞的患者在發病時描述不適感覺與非手術後有所不同。最常表述的感覺就是“不舒服”！患者看上去好像有些焦慮，微微出汗，有些患者會反覆說手術傷口部位不舒服，而手術傷口可能並沒有嚴重的問題。這種描述往往會被外科醫生認為是手術後的“正常反應”。
頭暈、乏力、心悸也是常見的症狀，這些症狀往往會被患者及家屬認為是術中出血導致貧血引起的，而醫生也常常會忽略這些不典型的描述。
胸悶、憋氣常常出現在前面那些症狀之後，當患者感覺到明顯的胸悶、憋氣，甚至是呼吸困難時，可能問題就已經很嚴重的。但這些症狀仍舊會被醫生忽視，因為這時候的心電監護上血氧飽和度數值應該還好。等到血氧飽和度掉下來的時候，患者就可能已經是瀕死狀態了。
如何在術後好好管理患者呢？作為一個只在外科實習過的內科醫生總結一下，對與不對請大家品評。
1.家屬呼叫一定要親自去看病人，不厭其煩，不要對症狀做確定性推測，不要和家屬說“沒事”。
2.術後查房一定要詳細詢問不適症狀，認真查體。（除了專科查體外，一定要測量生命體徵，一定要聽診心肺）
3.術後監護時間儘可能長一些，特別是術後的前兩個晚上。有個波形看著，怎麼都能讓自己放心一些，讓家屬覺得受重視一些。有任何指標波動，都要分析分析原因，不能無動於衷。
4.心率突然增快或減慢，或術後持續較快不減慢都要當心。患者在術後心率往往會快一點，但在止痛、補液後應該會慢慢降低下來，如果不是一定可能存在一些問題。心臟有沒有問題？容量是多是少？有沒有缺氧？有沒有出血？
5.血壓突然增高或降低也應關注，特別是血壓持續增高，心血管風險增加。術後血壓管理一定要根據專家共識的意見設定降壓目標，合理使用降壓藥物控制血壓。
6.血氧降低要格外警惕，趕快查找原因，血氣分析必須來一個。不能多吸氧，血氧升高點兒就算完事。
7.術後三天內每天一個心電圖檢查也許是有必要的，出現任何不適症狀都進行心電圖檢查也是有必要的。
8.患者描述可能為內科疾病症狀時，應完善常規檢查，除了心電圖，還有離子、心肌酶、心肌標誌物（TNI/TNT、肌紅蛋白）、BNP、D-二聚體、凝血象等。必要時超聲檢查、X線檢查，千萬別嫌麻煩。
9.實在搞不清情況，及時呼叫上級，請心內科、ICU來會診，協助診治。
10.圍手術期管理要提上日程，加強培訓，評估、干預、監測、護理都要做到位。最重要是醫生有鑑別診斷的意識，沒有做不到，只有想不到。
最後，讓老劉賦詩一首：
外科大夫一把刀，
解除病痛技術高。
術後監測必須要，
家屬呼叫馬上到。
詢問症狀好好瞧，
心電血壓不能少。
化驗檢查全來到，
心臟疾病排除掉。
術後管理很重要，
患者康復哈哈笑。
顧問律師：梁雨 畢業於中國政法大學法學專業，現任北京仁創律師事務所主任。梁雨醫療法律專業團隊長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。
本文案例來自於：北京法院審判信息網
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100849640232&n=1
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