患癌後買重疾險，法院判保險賠16萬，神奇的“兩年不可抗辯”條款

案例說保險：神奇的“兩年必賠”，患癌投保，法院判保險賠16萬！

經常有讀者問海哥“我X年之前有XX病，XX保險公司的業務員說，可以買保險，因為有‘兩年不可抗辯條款’，買了保險2年後，保險公司必賠無疑”。

這種“兩年後必賠”的說法，經過很多不良保險業務員的宣傳，給諸多投保人和被保人帶來了很大的麻煩。

原因是這個“兩年必賠”的法律條款，不同地方的司法機構是有不同的認知和看法的。

“兩年必賠條款”又叫做“兩年不可抗辯條款”，是依據《保險法》第十六條的規定：

【第十六條

①訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

②投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

③前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同;發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

④投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對於合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，並不退還保險費。

⑤投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對於合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。

⑥保險事故是指保險合同約定的保險責任範圍內的事故。】

對於“兩年不可抗辯條款”，目前來說，司法機構或者保險業都有兩種看法：

第一種：只要合同訂立超過2年，則發生保險事故，保險公司必賠。這種看法目前來說擁有眾多的擁躉，當然這種理解方式我們是喜大普奔。

第二種：依據《保險法》十六條第3款理解為，①當保險公司知道投保人有“帶病投保”情況後，保險公司沒有在30天內行使“合同解除權”；②同時合同成立超過2年的，則保險公司必賠。兩條必須同時存在。

事實上，很多“帶病投保”並非投保人故意，而是保險業務員並沒有告知投保人保險投保流程有“健康告知”的流程，原則上來說，這是是屬於保險公司因為管理不到位而產生的理賠糾紛。諸多案例顯示，這種情況都是因為時間比較久，雙方都無法舉證業務員或者投保人是否如實履行了“健康告知”的投保流程，以至於公說公有理婆說婆有理，司法判決中普遍採用的就是第一種方式判決。

例如本文的案例。

案例始末

吳某因自己頸部有腫塊，於2012年1月30日至江蘇省某醫院住院治療，經手術後於2012年2月9日出院。病歷顯示，吳某的頸部腫塊屬於“甲狀腺乳頭狀癌”，即“甲狀腺癌”，在重大疾病保險中的疾病屬於“惡性腫瘤”。

2013年3月，朱某作為投保人為吳某在某保險公司投保了一份終身型保險，該保險附加了16萬的重疾險保額。在朱某的表述中，投保過程中，保險公司業務員並沒有依據《人身保險投保書》詢問被保人吳某的既往病史、健康情況。

2016年11月30日，被保人吳某因頸部淋巴結繼發惡性腫瘤、甲狀腺術後等病症至江蘇省某醫院住院治療，經手術好轉後出院。隨後向保險公司提起重大疾病保險金索賠申請。

2017年1月16日，保險公司作出理賠決定通知書，認為吳某投保前已確診甲狀腺癌，而投保時未如實告知，且非初次患有重大疾病，不符合保險金給付條件，故不予給付保險金，可通融退還部分保險費，並解除案涉保險合同。吳某不能接受上述保險公司的意見，遂提起訴訟。

一審法院經過審理後認為：

1、訂立的保險合同是雙方真實意思的表達，不違反法律法規，合法有效。

2、吳某在保險期間內患有頸部淋巴結繼發惡性腫瘤，屬於涉案重疾險的保險責任範圍，對此有證據證明且雙方無異議，法院予以確認。

3、保險公司主張吳某帶病投保、且未如實告知，根據合同約定應解除合同並不予理賠。但根據保險法第十六條第三款的規定：保險公司享有的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。該條款明確了保險公司行使解除權的時間限制，且案涉的保險合同的主險條款在第4.2條款也有類似規定，保險公司對此應當明知，且也有能力在法律規定的二年時間內對被保險人的情況進行審核。現案涉合同自成立之日起已超過二年，在吳某提出理賠的情況下，保險公司以吳某帶病投保、且未如實告知為由解除合同並予以拒賠，違反法律和合同約定，該院對此不予支持。吳某有權依據合同約定主張保險金，且不違反法律規定，對其主張，該院予以支持。

4、依照《保險法》第十四條、第十六條的規定，一審判決：保險公司給付吳某保險金16萬元。

一審後，保險公司提起上述，二審於2017年9月8日維持一審原判。

二審後保險公司不服，向江蘇省高院提起復查申請，2019年7月22日，江蘇省高院裁定“維持原判”。

海哥說險

1、很明顯，本案中法院對於“兩年不可抗辯條款”的引用，更加偏向於第一種看法，即超過2年必賠！而保險公司也在收到理賠申請後，第一時間就行使了“合同解除權”。

2、經過實踐以及一些不愉快的理賠經歷，海哥現在對於“健康告知”“兩年不可抗辯條款”的理解，就司法判決而言更加偏向於對投保人寬容，對保險公司嚴格。理由如下：

①保險法規定的誠實信用原則，不僅適用於投保人、被保人，也適用於保險公司和保險從業者。部分保險業務員在展業銷售過程中的違規行為已經構成了“不誠實信用”在先。投保人不誠信得不到賠付，那麼保險業務員不誠信在先則應該由其管理機構承擔後果。就合同公平性而言，保險公司不能對投保人嚴苛，而對自己寬容。

②保險公司作為保險金賠付方，理應知道其管理的保險營銷人員在銷售過程中的違規行為，首先會導致客戶會有理賠糾紛，拒賠情況；其次會影響客戶的保險體驗以及保險公司聲譽。但是在保險公司追求保費規模的現狀下，保險公司縱容和漠視銷售人員的違規行為屢見不鮮。就這點而言，因為我國保險相關的法律缺乏對於保險公司惡意拒賠的“懲罰性賠付”，那麼在司法實踐中，因為保險公司“不誠實信用在先”則判決保險公司賠錢，並無不當。

3、本案中，法院沒有和保險公司糾纏保險合同中對於重大疾病的“初次發生”條款，而是直接加持保險法第十六條來判決。細細一想，似乎感覺有點兒不對。

4、需要說明的是，一般保險公司並不會依照保險法律法規之規定來賠錢，往往需要通過第三方的調解、裁決或者司法判決後保險公司才會賠付。所以，我們引用再多的法律法規，絕大部分時候，依舊需要通過司法裁決，這些法律法規才能得到應用。

本案例來自裁判文書網。