導語：無論在ESC還是中國的STEMI指南中，均推薦在120分鐘內如果來得及完成PCI則pPCI（primary PCI），但如果來不及則先溶栓。這個120分鐘是怎麼來的？在實際情況中如何靈活使用120分鐘原則？
120分鐘原則的來歷
溶栓療法與PCI雖然都出現於20世紀70年代後期，但溶栓用於STEMI的歷史要比PCI更悠久，需要有理由才能讓pPCI替代溶栓的優先位置。2003年Lancet上發表的一項納入23個隨機研究的薈萃分析提供了紮實的依據，發現pPCI相比溶栓可以減少所有缺血終點。但之前這些隨機研究存在的問題在於患者從隨機到pPCI的時間較短，而在實際情況下由於需要轉運，時間可能會很長，導致pPCI相比溶栓的優勢減小。 如何選擇取決於轉運需要的時間，2011年Circulation上的一項研究是目前120分鐘原則的來源。這項研究使用美國國家心梗註冊表的數據，納入了近2萬名STEMI患者，所有患者均在發病12小時內，通過傾向性匹配分析轉運pPCI和就地溶栓治療，以及pPCI延遲（定義為Door-to-balloon時間減去Door-to-needle時間）對院內死亡的影響。研究發現，隨著轉運pPCI所需的時間延長，pPCI相比就地溶栓治療的優勢逐漸縮小（圖1）。在進行迴歸分析後，如果以院內死亡作為終點，就地溶栓優於轉運pPCI的延遲時間節點為121分鐘後（圖2）；如果以院內死亡+再發心梗+卒中作為複合終點，溶栓優於pPCI的延遲時間節點為158分鐘後。也有一些研究提出過其他的時間節點（比如60分鐘或110分鐘），但並未被廣泛接受。
圖1 不同延遲時間，pPCI相比溶栓的獲益不同
圖2 如果轉運PCI延遲超過121分鐘後，就地溶栓優於pPCI
但在這項研究所處的時代，溶栓後24小時內PCI仍不是常規要求，這就導致了研究中的溶栓患者相比當代溶栓患者預後差，因此120分鐘原則在當代是否仍然適合產生了爭議。
120分鐘原則的當代探索
最近European Heart Journal上的一項研究為我們展示了當代的120分鐘原則。這項研究使用的是法國國家心梗註冊表的數據，儘管目前指南建議延遲時間＞120分鐘時應該首選溶栓，但法國仍然有28%的STEMI患者pPCI延遲時間＞120分鐘，其餘44%的患者接受了及時的pPCI、28%的患者接受了溶栓。不遵循指南的原因可能是對時間估計的不準確，也可能是擔心溶栓後PCI的風險，總之超過四分之一的患者沒能及時pPCI也未接受溶栓。在經過傾向評分匹配後，及時pPCI的患者與溶栓患者的5年生存率相同，均遠遠高於延遲pPCI患者（圖3）。如果使用死亡+再發心梗+卒中複合終點，及時pPCI與溶栓仍效果相似，但延遲pPCI相比溶栓增加46%的風險。
圖3 生存率：及時pPCI vs. 延遲pPCI vs. 溶栓後PCI
這項研究不僅說明120分鐘內pPCI的重要性，也再次提示應該積極溶栓。無獨有偶，近年其它研究也支持積極溶栓，甚至支持將120分鐘的界值縮小。2013年的STREAM研究將發病3小時內且1小時內無法接受pPCI的1915名患者分為等待pPCI與溶栓兩種策略，pPCI組的中位延遲時間為78分鐘，主要終點設置為30日內死亡+休克+充血性心衰+再發心梗複合終點，發現pPCI與直接溶栓的主要終點類似。這項研究中溶栓的問題在於顱內出血風險稍高（1.0% vs. 0.2%, p=0.04），但在試驗後期降低>75歲患者的溶栓劑劑量後顱內出血風險恢復到與pPCI同一水平（0.5% vs. 0.3%, p=0.45），同時溶栓並未增加其他部位出血的風險。2017年的EARLY-MYO研究納入了344名發病6小時內，但在90分鐘內無法開通罪犯血管的低危患者，分為等待pPCI組與半量溶栓組，主要終點設置為PCI 60分鐘後造影及心電圖的恢復率，也同時評估了左室功能、梗死大小、臨床事件等次要終點，pPCI組中位延遲110分鐘。儘管再灌注主要終點在溶栓組明顯高於pPCI組（34.2% vs. 22.8%, p=0.022）會受到溶栓組PCI更晚的影響（隨機後521分鐘 vs. 110分鐘, p<0.001），但左室功能、梗死大小、臨床事件等次要終點在兩組間相似至少證明溶栓不劣於pPCI。
溶栓後PCI的顧慮
第一個顧慮是出血。此前曾經存在“易化PCI”的提法，描述的是在PCI前先使用溶栓藥物開通血管，但因為缺血終點不減少、出血風險增高的原因沒能成為常規做法。究其原因，可能與溶栓後太早進行PCI有關，並且藥物劑量也存在調整空間。在上面提到的STREAM研究中，2種策略保證了出血風險不增加，其一是溶栓後中位時間17小時才進行PCI，其二是對於出血風險高的75歲以上患者減半使用溶栓藥物。在EARLY-MYO研究中同樣保證了良好的溶栓至PCI間隔（約7小時）並調整了溶栓藥物劑量（半量），因此也未增加嚴重出血事件的風險。另外，普遍使用的橈動脈入路也降低了出血風險。
第二個顧慮是血栓。使用溶栓藥物後反而容易形成血栓，甚至可能導致PCI術中血栓形成。目前的指南推薦在溶栓後使用抗凝藥物，而且現在普遍使用P2Y12抑制劑與阿司匹林雙聯抗血小板，再加上溶栓與PCI之間合理的間隔，在近期的研究中並沒有出現血栓事件增加。
靈活看待120分鐘原則
如果能精準計算STEMI患者的pPCI延遲時間，當然可以嚴格遵守目前指南的120分鐘原則以決定患者選擇pPCI或溶栓。但實際應用中的問題在於時間經常無法精準掌握，一方面有證據認為溶栓相比早於120分鐘的pPCI療效類似，另一方面pPCI延遲後預後不佳，因此在時間無法精準掌控時不妨積極溶栓。同時，合理選擇藥物（儘量選纖維蛋白特異性藥物）與劑量（出血高危時減量）、合理選擇溶栓至PCI延遲時間（2-24小時）可以降低溶栓帶來的風險，減少積極溶栓的後顧之憂。
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