相關報道：內鏡前沿 | 專訪環湖醫院劉鋼：雙人四手內鏡顱底手術好在哪裡
內鏡顱底外科是20世紀90年代興起的一門交叉學科，涉及耳鼻咽喉頭頸外科、神經外科、眼科、口腔頜面外科等多個專業領域，其操作技術被認為是鼻內鏡手術的延伸和擴展。相對於傳統開放手術，內鏡顱底手術具有創傷小、視野清晰、精準等優勢，隨著內鏡設備日益精良（如影像導航系統、等離子刀）、材料（止血材料）不斷完善，以及臨床醫師操作水平逐步提高，使更多的垂體或鞍區佔位性病變可以通過內鏡手術完成並治癒。然而，由於不同專業和不同資歷臨床醫師對解剖學知識和內鏡技術掌握程度不同，或不同醫院內鏡器械和設備精良程度存在差異，使有些醫院內鏡顱底手術相關併發症發生率略高於文獻報道。
內鏡顱底手術併發症主要包括顱內併發症、鼻部併發症、眼部併發症、神經血管損傷等。 其中，顱內併發症主要與術中損傷垂體柄或神經垂體有關，如中線結構腫瘤（垂體瘤、顱咽管瘤、脊索瘤等）切除術後發生的血清電解質或下丘腦-垂體軸功能紊亂，此類病例大多術前即已存在電解質或內分泌功能紊亂，通過術前合理補充激素可以避免術中麻醉意外和術後症狀加重；而術前詳細評估手術方案，術中採用神經電生理學監測並保持視野清晰等措施，可避免重要神經血管損傷引起的併發症。因此，目前內鏡顱底手術的顱內併發症發生率已明顯降低。
與複雜的顱底解剖結構相比，鼻部解剖結構相對簡單，且鼻黏膜具有保溫、保溼、分泌黏液和嗅覺功能等特點，手術過多切除鼻黏膜可以引起鼻腔乾燥、嗅覺喪失或心理障礙，因此，本文重點闡述鼻部併發症的預防與處理。鼻竇炎為內鏡顱底手術後最為常見的併發症，多由於術中損傷鼻腔鼻竇結構和鼻黏膜，或術後鼻腔鼻竇內各種止血材料難以吸收或降解後長期存在而影響鼻腔鼻竇引流，誘發鼻竇炎。
由於病程中易伴發細菌感染或真菌感染，因此，對於術後無腦脊液鼻漏的患者應儘早拔出鼻腔填塞物，同時以生理鹽水連續沖洗鼻腔（2次/d）1周和鼻腔局部應用激素，以預防或減輕鼻竇炎症反應；發生細菌感染或真菌感染的患者需再次行內鏡手術清除感染灶，引流膿液。內鏡顱底手術後嚴重鼻出血並非罕見，輕者引起貧血，嚴重者導致心功能衰竭、缺血性卒中、昏迷甚至死亡等不良後果。既往文獻報道的內鏡手術後嚴重鼻出血主要源於顱內大動脈損傷，如篩前動脈損傷導致的眶內出血、頸內動脈損傷引起的致死性出血，但鮮有關於內鏡手術後嚴重鼻出血處理措施的報道。
內鏡顱底手術後繼發性鼻出血主要與以下原因有關：
（1）術中血管壁損傷但尚未破裂，術後由於炎症反應和血管壓力改變而引起血管壁全層破裂出血。
（2）受損傷的血管形成假性動脈瘤，血壓升高致動脈瘤破裂出血。
（3）手術醫師對顱底解剖結構尤其是鼻腔和顱底血管分佈、走行不甚熟悉，術中操作不當損傷血管，引起繼發性鼻出血。出血部位與術中常見出血部位基本一致，責任血管主要來自頸內動脈系統和頸外動脈系統，包括頸內動脈海綿竇段、眼動脈及其分支（如篩前動脈和篩後動脈）、上頜動脈主幹、蝶顎動脈及其分支（如鼻後外側動脈和鼻後中隔動脈）。一般情況下，耳鼻咽喉頭頸外科醫師在經鼻內鏡手術開放蝶竇過程中較少損傷蝶顎動脈主幹，故鮮有文獻報道蝶顎動脈損傷引起的繼發性鼻出血；而神經外科醫師由於對蝶顎動脈分支的分佈和走行不甚熟悉，術中極易發生損傷該分支的事件。
（4）術中為了擴大手術操作範圍，有時需通過切除部分正常鼻甲、鼻中隔後部組織或上頜竇內後側壁以換取操作空間，但未全層受損的血管術後可因炎症反應、血壓升高而誘發鼻出血。
（5）鞍區手術向蝶竇兩側切除病變（如垂體瘤、脊索瘤）時，頸內動脈海綿竇段直接損傷出血較少見，通常為鞍區病變侵犯海綿竇幷包繞頸內動脈，切除這種複雜病變時易損傷血管壁形成假性動脈瘤，導致術後繼發性鼻出血。對於上述原因引起的嚴重繼發性鼻出血仍首選內鏡探查，查明出血點後電凝止血；考慮與顱底或頸內動脈供血區有關的繼發性鼻出血，經內鏡探查未發現出血點則應及時行腦血管造影術，發現假性動脈瘤應考慮血管內治療。
內鏡顱底手術的另一併發症是嗅覺障礙。主要與術中為了獲得足夠操作空間而過多切除鼻甲或鼻中隔有關，表現為鼻腔乾燥或嗅覺障礙，術後可以持續相當長時間，甚至持續終身。此為內鏡顱底手術後處理起來較為棘手的併發症，嚴重影響患者生活質量，值得臨床醫師關注。嗅覺障礙包括嗅覺喪失、嗅覺減退和嗅覺異常。嗅覺喪失可能與腫瘤侵襲有關，如嗅神經母細胞瘤、嗅溝腦膜瘤等，亦可能是術中切除全部嗅區黏膜或嗅絲所致，一旦出現嗅覺喪失幾乎無可能恢復；嗅覺減退主要是由炎症反應、鼻腔填塞、嗅區黏膜部分缺失等引起，通常於術後3~6個月自愈。
術後鼻竇炎或鼻腔炎症反應較重的患者均可以導致嗅覺障礙，因此，控制並減輕術後鼻腔鼻竇炎症是預防和改善嗅覺障礙的主要措施。腦脊液鼻漏是內鏡顱底手術後最為常見的鼻部併發症。硬腦膜缺損範圍越大、術後越易發生腦脊液鼻漏。經鼻內鏡腦脊液鼻漏修補術為其主要治療方法，手術創傷小、成功率高，一直是經鼻內鏡手術的經典術式，也是內鏡顱底手術的重要技術。
隨著內鏡顱底手術適應證範圍的逐步擴大，手術複雜程度日益增加、顱底缺損範圍亦越來越廣泛，對顱底修補的技術要求也越來越高。黏膜瓣、筋膜、脂肪組織、肌肉組織、骨膜、人工材料等均為適宜的選擇，多層修補術包括經鼻腔鼻竇、顱內外聯合修補、硬性修補聯合軟性修補等方法成功率均較高；此外，應用自體材料的顱底重建成功率亦較高且感染率較低。
一般情況下，術後1周出現腦脊液鼻漏的患者，可於預防感染的同時行腦室外引流術和碘仿紗條重新填塞治療；而持續性腦脊液鼻漏是手術修補的適應證範圍。鼻中隔穿孔在術中製備鼻中隔黏膜瓣的病例中較為常見，表現為術後長期鼻腔乾燥、結痂、疼痛和出血等。其預防方法是術中製備鼻中隔黏膜瓣時應確保對側黏膜完整，儘量多保留鼻中隔軟骨以預防術後鼻竇炎和鼻腔炎症，避免鼻中隔穿孔的發生。
鼻中隔穿孔部位越鄰近前鼻孔、症狀越明顯，而位於中後部的穿孔多無明顯症狀，對於長期未癒合或伴其他症狀者則需行鼻中隔穿孔修補術。由於顱底位置較深且解剖結構複雜，有許多重要神經血管走行於這一區域，而上述併發症的發生與手術醫師對顱底解剖結構的熟悉程度、手術技術不無關係，因此，熟練掌握顱底解剖學知識、提高手術技術，對於從事內鏡顱底外科的醫師至關重要。目前世界各地從事內鏡顱底外科的臨床醫師上崗前均須經過嚴格的專業技術培訓，在熟練掌握顱底解剖學知識的同時，還需不斷加強耳鼻咽喉頭頸外科醫師和神經外科醫師在鼻腔鼻竇顱底解剖中的相互融合與合作，最終達到符合實際手術操作的要求。
2018年，中國醫師協會內鏡醫師分會根據內鏡顱底外科的發展需要，創建內鏡培訓基地並分批對從業醫師進行規範化培訓，以提高內鏡顱底外科隊伍的醫療水平。相對於複雜的顱底解剖結構，鼻部解剖結構相對簡單，但亦有其自身特點，
術中儘量保留鼻部正常解剖結構和鼻黏膜對術後鼻部功能的恢復至關重要。
目前將內鏡顱底和鼻部解剖作為內鏡顱底外科醫師規範化培訓的重要內容，已成為全球顱底外科之共識，希望我國內鏡顱底外科醫師的規範化培訓能夠儘快統一實施，對提高內鏡手術質量、減少併發症、改善患者預後大有助益。
內鏡顱底手術的早期適應證主要以治療中線結構良性病變為選擇指徵，包括腦脊液鼻漏修補術、垂體瘤切除術等；隨著內鏡技術的發展，手術範圍已逐漸擴展至前中後顱底、顱頸交界區和側顱底病變。隨著手術適應證的擴大和手術複雜性的增加，所伴隨的併發症發生率亦有所上升，因此，嚴格掌握手術適應證範圍已成為亟待解決的問題。筆者認為，應依據不同內鏡神經外科中心的技術水平對手術難度進行分級 ，從而避免由於手術技術和醫原性因素導致的併發症。
內鏡顱底手術後定期複查內鏡可以儘早發現鼻部併發症。我們的經驗是，對於術後3個月內鼻腔鼻竇黏膜水腫明顯、結痂、分泌物較多者，清理鼻腔分泌物後酌情局部應用激素以減輕水腫；合併細菌感染者聯合應用抗生素；鼻腔粘連或鼻竇引流不暢者可行內鏡手術。
綜上所述，內鏡顱底外科醫師的規範化培訓、先進內鏡設備和材料的應用、多學科的團隊合作，均是減少內鏡顱底手術後併發症的重要因素。同時，還應強調嚴格掌握手術適應證，切勿盲目擴大適應證範圍，必要時可結合顯微鏡進行多學科聯合手術。目前，全國各地的內鏡顱底外科技術水平存在差異，治療理念和手術方法亦不盡相同，因此，儘快制定統一的專業標準，有利於提高內鏡顱底手術的有效性和安全性，最終使患者獲益。
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