新冠疫情已蔓延一個多月，在全國嚴格防控措施的干預下，抗“疫”之戰已取得階段性成果。雖然疫情已經得到穩定控制，但很多地區仍然處於未解禁狀態，淋巴瘤患者無法按時返院診療。然而腫瘤進展“不等人”，很多淋巴瘤患者對治療方案的選擇、疫情期診療流程及注意事項充滿困惑，亟需臨床醫生的專業幫助。
為解決疫情之下淋巴瘤患者就醫的實際困難，履行社會責任，醫脈通邀請到陸軍軍醫大學新橋醫院張曦教授、雲南省第一民醫院楊同華教授、空軍軍醫大學唐都醫院劉利教授、四川大學華西醫院賈永前教授、貴州醫科大學附屬醫院王季石教授開展齊心抗“疫”，協力愈“淋”淋巴瘤名醫在線答疑公益活動，通過現場直播與互動在線為淋巴瘤患者答疑解惑。【醫脈通】將部分精彩問答整理如下，供廣大醫生和患者參考。
問題1
對於化療結束已經採幹，目前等待移植的患者，疫情之下應繼續移植還是推遲治療？如果需要推遲，在推遲治療的時間內應該如何繼續治療？
張曦教授
應該分兩種情況來看待。如果患者既往已經順利完成化療，經PET-CT複查提示病情穩定，目前完成採幹，正好在等待移植期，這種情況推遲一點問題應該不太大，患者應在家做好自我防護，等待復工後再做移植，同時與自己的經管醫生保持聯繫。如果患者前期病情狀況不穩定，經治療後未達到很好的緩解，延遲治療有可能會影響後續的效果，建議患者還是應同經管醫師聯繫，及時進行治療，如果移植無法正常進行，可以先行化療鞏固治療療效。
問題2
近期經病理診斷確診為淋巴瘤，目前身體狀況良好，無自覺不適症狀，疫情之下需要前往醫院治療嗎？
楊同華教授
應該根據患者確診的具體病理類型進行分析處理。淋巴瘤的種類有很多，如果患者確診病理類型為惰性淋巴瘤，可以先不做積極的治療；如果病理類型為比較急的一些侵襲性淋巴瘤，還是應當在保證安全的前提下積極地進行治療。
問題3
FL患者，目前治療已進行到維持階段，疫情之下應堅持原有的化療方案定期前往醫院進行化療還是可以等待疫情結束後再進行化療？
劉利教授
總體而言，濾泡淋巴瘤屬於臨床常見的惰性淋巴瘤中的一種，其惡性程度較低。該患者提供的資料中未提及患者的具體疾病分級與分期以及治療後評效，因資料提供不全，故無法判斷患者有無治療指徵。通過已有資料進行判斷，該患者目前已進入維持化療期，狀況還是不錯的，可以觀察等待。如果患者經治療後緩解狀況評效不錯，可以考慮使用美羅華繼續維持治療。
問題4
疫情之下，淋巴瘤患者的治療和隨訪能否延後進行？若延遲，是否會影響後續治療效果？
賈永前教授
淋巴瘤的治療、隨訪是否可以延後與患者的具體病情以及淋巴瘤的病理類型相關，如果患者為侵襲性淋巴瘤早期，目前尚處在誘導治療期間，還是建議儘可能地及時用藥。如果患者病情目前穩定，或者診斷為惰性淋巴瘤，延遲治療對病情本身沒有太大的影響，可以等待疫情好轉後再行治療。
問題5
疫情之下，淋巴瘤患者有沒有特別注意的飲食起居？日常如何防護？
王季石教授
淋巴瘤患者經過多次放化療後可能會出現骨髓抑制，如白細胞減少等情況。患者普遍免疫力降低，屬於疾病易感人群，若當前疫情之下感染新冠病毒，極易發生重症，甚至危及生命。建議淋巴瘤患者就診期間應全程佩戴口罩；勤洗手，隨身攜帶消毒用品，從醫院就診回家後需更換衣物；若乘坐公共交通工具時，應特別小心，與他人相隔1米以上的安全距離；飲食方面，應注意健康飲食，補充蛋白，保持合理的烹調方式，多吃新鮮的蔬菜水果，儘量少吃煎、炸、烤、熏製等食物；禁菸、酒、保健品等。
問題6
CLL患者，男性，69歲，既往行苯達莫司汀+美羅華治療6週期，末次治療時間為2016年12月，2017年2月治療後評估療效為PR，MRD部分殘留，醫生建議定期隨訪，後每3月複查隨訪一次，情況持續穩定，無發熱、頭暈等不適症狀，末次隨訪時間為2019年12月。請問疫情來襲，能否注射流感及肺炎疫苗，如果可以，接種時間應如何把握？經治療後判效為PR，是否需要後續鞏固治療？是否需要使用來那度胺等降低MRD？最近無不適症狀，是否可以延期複查？
張曦教授
對於CLL患者，自身的主動免疫相對較弱，但這並不代表患者不可以接種疫苗。患者疫苗的接種需要合理選擇疫苗的種類，並正確選擇疫苗的注射時機。該患者發病已3年，經治療後病情好轉，定期複查病情穩定，在春季或者疫情期間選擇接種疫苗，本身問題不大。結合患者自身的疾病，建議患者在疫苗的種類選擇上，應儘量選擇滅毒疫苗，而非減毒疫苗。根據患者提供的病史進行判斷，患者目前病情比較穩定，建議定期觀察即可，降低MRD意義不大。一般我們建議患者每3月定期複查，如果病情穩定，疫情之下可以適當進行短期延遲。
問題7
脾臟邊緣區淋巴瘤患者，女性，43歲，2018年5月出現脾臟腫大，持續半年，經治療後未見好轉，2019年1月行脾切除術，病理提示為“脾臟邊緣區淋巴瘤”，骨髓活檢不排除B細胞淋巴瘤，術後恢復良好。2019年4月-11月期間行8週期R-CHOP方案化療。請問治療期間曾於8月複查時出現抗核抗體譜（+），是否為化療所致的不良反應，是否需要進行治療？目前治療效果良好，化療結束後是否還需要移植或鞏固治療？
楊同華教授
引起抗核抗體譜陽性的影響因素有很多，比如慢性病、部分藥物等，如果該患者僅為單獨的抗核抗體陽性，無其他不適，定期觀察即可，不必過度擔心，考慮與化療所致的影響不大。如果同時合併有其他相關指標陽性，則需請風溼免疫科等相關科室專家進行會診，明確病因。該患者為惰性淋巴瘤，對於淋巴瘤化療後的鞏固治療，若目前病情處在穩定期，可以觀察等待，或聯合中醫中藥等扶助正氣、增強免疫等治療，調節機體免疫功能。如果病情不存在向急性期的轉變，移植是不必要的，可能存在過度的治療。
問題8
MCL ⅣA期患者，男性，51歲，MIPI 2分，合併有高尿酸血癥、主動脈硬化、高同型半胱氨酸血癥等。既往予R-CHOP+R-DHAP方案交替化療兩週期，R-CHOP方案治療期間曾出現2度骨髓抑制，未經診治自行恢復。治療前及期間間斷行骨髓穿刺檢查，異常淋巴細胞比例分別為15.5%、4.5%、3.5%，治療期間輔助予中成藥抗腫瘤、抑酸護胃、護肝、營養心肌等治療，兩週期治療後頸部、腋窩淋巴結較前稍縮小，複查血常規、肝腎功等未見明顯異常，目前無發熱、畏寒、皮疹、腹瀉、胸悶、胸痛等不適症狀。請問兩週期治療效果如何？下一步是否需要服用靶向藥物，或者行移植治療？後續是否需要維持治療？
劉利教授
套細胞淋巴瘤（MCL）是目前尚不可治癒的淋巴瘤種類之一，其侵襲性比較強。該患者提供的病例資料裡未提及淋巴結以及脾臟大小等數據，從結果分析看，患者的頸部、腋窩淋巴結較前縮小，骨髓穿刺異常淋巴細胞比例持續降低，目前治療應該是有效果的，患者目前分期為ⅣA期，評分為低危組，偏惰性，通過兩個週期的治療想達到完全緩解的可能性較低。後續治療還是需要補充有效資料，比如基因檢測突變情況、核型檢測結果等，根據資料再定進一步的方案。該患者為中年男性，若體能狀況不錯，目前可以做造血幹細胞移植的準備。移植前方案可以繼續採用目前兩方案交替維持，也可以進行方案的調整。有條件的話也可以選擇靶向藥物進行治療。如果治療效果好，後續還是建議選擇維持治療，患者可從維持治療中獲益，維持治療藥物建議選擇美羅華。
問題9
左頜下淋巴結非霍奇金MCL患者，男性，57歲，合併有2型糖尿病。2019年12月無明顯誘因出現發熱、咳嗽、畏寒（T 38.5℃），2020年1月行PET/CT提示“雙側頸部Ⅱ、Ⅲ區及右側腋窩、左側鎖骨上窩、腹膜後多發稍大淋巴結，雙側下頜下腺及右側腮腺腫脹，迴腸遠端近回盲部腸壁增厚，代謝增高，均考慮淋巴瘤；脾區多個結節狀軟組織密度影，考慮多發性副脾，代謝均輕度增高，考慮淋巴瘤浸潤；雙側肺門、縱膈（4R、4L區）較對稱性稍大淋巴結，左右心房心室壁增厚，代謝增高，考慮炎性病變可能性大，不除外淋巴瘤浸潤。”2020年1月行骨穿活檢提示未見明顯B淋巴瘤細胞累及，但當地醫生告知存在骨髓侵犯。請問目前疾病分期應該為幾期？骨髓是否有存在侵犯？一線治療方案應如何選擇？後期是否建議做移植？如果需要維持，應選用什麼方案？
賈永前教授
從患者提供的資料分析，PET-CT存在多處淋巴結受累，但尚未見結外受累，目前分期至少為III期，患者自訴骨穿活檢未見明顯B淋巴細胞，但當地醫生評估後仍考慮有骨髓侵犯，具體原因不詳，無法做進一步的分期評估。骨髓穿刺與骨髓活檢是我們臨床上評價是否存在骨髓受侵的標準，也可通過骨髓流式細胞學檢測患者的淋巴細胞裡有無異常、克隆性細胞，若患者經檢查提示骨髓確有侵犯，基本可以確定為IV期。
對於MCL患者的預後評估僅有臨床分期是不夠的，通過國際預後指數（IPI評分）進行評估可能比分期更為重要，病理結果中的Ki67指數也可進行輔助判斷，制定臨床方案，若Ki67指數很低（＜10-20%），說明惡性侵襲程度較低，可以不用太過擔心。需要依據患者套細胞淋巴瘤的類型、預後等進行具體方案的選擇。經典的侵襲性套細胞淋巴瘤患者，建議採用標準的治療方案，行積極的治療。可以選用含有大劑量阿糖胞苷的方案等，爭取達到CR，後續也可以採用自體幹細胞移植。維持治療應根據患者常規治療效果進行選擇，建議美羅華（利妥昔單抗）有機會是一定要用的，應維持 1-2年。伊布替尼在臨床試驗以及國外的方案中很多見，但根據我們目前的緩解情況與醫保政策等，不推薦作為臨床一線使用，如果是治療後仍持續存在MRD殘留，可以選擇伊布替尼方案進行治療。
問題10
MCL患者，IV期B組，活檢病理提示（左腹股溝區）非霍奇金套細胞淋巴瘤，免疫組化：LCA（+），Cyclin D1（+），CD5（+），CD79a（+），CD20（+），CD21（殘存FDC網+），CD23（殘存FDC網+），Bcl-2（+），Mum-1（少數細胞+），Bcl-6（部分細胞+），CD10（-），PAX-5（+），CD2（少數T細胞+），CD3（少數T細胞+），CD7（少數T細胞+），CD30（-），ALT（-），CD56（+），TIA-1（-），Vimentin（+），C-myc（少數細胞+），EMA（-），CK廣（-），Ki67約50%。PET/CT提示“全身多發淋巴結代謝增高至活躍；鼻咽頂壁、口咽兩旁淋巴組織代謝增高，心包增厚，代謝增高，視野內骨骼代謝普遍增高。”經Hyper-CVAD、MA方案交替治療4週期，判效為CR，後行自體移植，治療結束14月出現盜汗、頸部捫及腫大淋巴結、無發熱，PET/CT提示“雙側鎖骨上區、頸部、腋窩、縱隔、腹腔及腹膜後淋巴結增大，雙側髂血管旁淋巴結、腹股溝區淋巴結增大，伴FDG攝取增高”，頸部淋巴結病理仍支持套細胞淋巴瘤免疫表型。請問自體移植後復發，該如何進行後續治療？是否需要加入利妥昔單抗進行靶向治療？CART療法是否合適？
王季石教授
首先，患者為MCL IV期，結合病檢、免疫組化、PET-CT等診斷明確，且患者複查PET-CT提示全面復發。目前對於自體移植後復發沒有固定的治療方案，一般參考復發難治方案進行，比如挽救方案，伊布替尼+利妥昔單抗、來那度胺+利妥昔單抗、苯達莫司汀+利妥昔單抗等，可以根據患者本人的經濟狀況以及先前的治療方案進行選擇。其次，患者的後續治療中可以加入利妥昔單抗進行靶向治療，利妥昔單抗在淋巴瘤患者一二線治療中的療效及地位是被廣泛認可的。當然，也可以選用Bcl-2抑制劑 Venetoclax或者伊布替尼等進行治療。CART療法通常為三四線治療，也可以嘗試，部分臨床觀察發現其毒副反應比較小，可以獲得持久的臨床獲益。
問題11
異基因移植後半年，平素經常出現眼睛乾澀，需用眼藥水緩解，請問這個症狀與移植排異有關嗎？如何才能不排異或者減緩排異反應？
張曦教授
患者的這個症狀有可能是移植排異中的一種，具體需要看患者是否還合併有其他症狀，如唾液分泌減少等問題，需要去醫院做進行全面評估。輕度症狀，進行局部治療即可，如果是中重度症狀，需要行全身治療。患者對於移植後出現的輕度排異不用太過擔心，輕度排異對病情復發有一定的抑制作用。對於移植後的患者，需要進行一個長期的臨床醫學觀察，因而建議患者在移植後應當同經管醫師保持聯絡，有問題及時溝通。
問題12
淋巴瘤患者經化療後消化道反應嚴重，體質較差，能否進行中醫醫調理？
楊同華教授
中醫在白血病及淋巴瘤的化療輔助方面具有一定的療效，尤其對於患者在化療過程中出現的消化道不適症狀等，因而該患者是可以進行中醫調理脾胃功能，減少消化道副反應的。中醫診病需要辯證，最好是患者本人就診，四診合參進行治療。
問題13
ALL患者，無繼續治療條件，放棄治療的話預計生存期還有多久？
劉利教授
一般來講可能也就2-3月左右，生存期超過半年的概率較低，因為患者具體的病情不清楚，很難據此做出判斷。
問題14
FL III期患者，已結束治療，目前使用美羅華維持治療。因為疫情原因，現在無法安排住院。請問推遲會不會影響我後期的療效？
賈永前教授
建議常規採用R-CHOP方案進行治療。如果治療效果不理想，再換用其他方案例如苯達莫司汀+利妥昔單抗、伊布替尼、來那度胺等方案，如果第一次用藥，可以選用利妥昔單抗方案治療，如果後續療效較好，也可以使用干擾素治療。
問題15
2015年確診CLL，保守治療，2019年7月因咳嗽行肺部檢查，醫生考慮肺部淋巴結有壓迫氣管危險，遂行4週期化療，療效不佳。現患者反覆發燒1周餘（複查白細胞下降、CRP升高），脾臟增大伴隱痛，請問該如何進行後續治療？
王季石教授
CLL所致出現氣管壓迫的可能性不大，目前主要需要考慮的是患者化療後所致的骨髓抑制，根據患者的血象結果，目前患者的發熱中可能合併有粒缺發熱，可以適當用細胞因子聯合抗炎治療。提供的資料沒有給出患者的性別年齡，如果是老年患者治療療效不佳的話，需要重新進行評估，可以適當提高抗生素的治療級別。患者出現的脾臟隱痛可以在治療中進行觀察。
最後，王季石教授 進行總結，感謝各位患者的提問，感謝四位主任的鼎力支持，希望每位患者及家屬能平安渡過疫情，早日康復！
其餘四位專家也用簡短的話語表達了對患者最真切的關懷與祝福。張曦教授：“淋巴瘤的治癒率還是很高的，希望大家充滿信心！”楊同華教授：“祝大家新春快樂，早日康復！”劉利教授：“希望大家平安健康，希望我的患者們早日康復！”賈永前教授：“希望廣大患者可以樹立信心，祝大家早日康復！”
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