卒中相關性肺炎（SAP）的概念由Hi l ker於2003年首先提出，是卒中後致死的重要危險因素之一，並且增加了住院時間及醫療費用，給家庭和社會帶來了沉重的負擔。
既往國內外對SAP這一概念缺乏統一的認知，診斷標準也存在明顯差別，這可能會導致臨床工作中對SAP預防不到位、診斷不及時、抗感染治療不合理，最終患者預後不佳。
有鑑於此，神經內科、急診科、呼吸科、感染科及重症醫學科等多學科專家對原共識進行更新和修訂，以適應SAP臨床防治工作的需要。
本版共識在2010版的基礎上，經過多次工作會議，確定了整體框架和主要更新內容；
結合國內外最新的研究進展和相關指南共識，並儘可能地採用我國SAP防治的實踐經驗和研究數據，經廣泛徵求意見和反覆討論修訂而成，以期為臨床SAP的防治工作。
本文對SAP的診療及預防部分進行簡要總結。卒中相關性肺炎的預防、診療流程
卒中相關性肺炎的預防、診療流程見下圖。
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卒中相關性肺炎的診斷
1. 診斷標準
參照改良美國疾病控制預防中心（CDC）標準作為SAP的診斷標準（表2）。
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2. 病情嚴重程度評估
SAP病情嚴重程度的評估對於經驗性選擇抗菌藥物、治療地點和判斷預後有重要意義。可採用CURB-65（Confusion，Uremia，Respiratory rate，Blood pressure）和肺炎嚴重指數（pneumonia severity index，PSI）評分標準進行評估（表3）。
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推薦意見：
➤ 建議CURB-65和PSI評分標準相
結合對SAP患者進行病情嚴重程度評估，以指導對患者的進一步治療。（1）積極治療原發病：對卒中的相應治療和處理，包括缺血性卒中的溶栓治療、出血性卒中的血腫清除和降顱壓治療等。
（2）化痰及痰液引流：應用鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等藥物靜脈或者霧化吸入充分稀釋痰液。護理方面需定時翻身、拍背、變換體位（體位引流痰液）和吸痰，可選用排痰機等機械物理方式促進呼吸道分泌物排出。
（3）口腔管理：加強口腔護理及綜合管理（使用生理鹽水、氯己定或聚維酮碘含漱液沖洗、刷洗牙齒和舌面等），可以減少口咽部條件致病菌，避免其移位和易位，減少或預防肺部感染的發生。
（4）氧療與呼吸支持：動態監測患者的血氧飽和度或者血氣分析，血氧飽和度保持在94%、氧分壓保持在70 mmHg以上；如果出現低氧血癥可給予持續鼻導管吸氧或者高流量氧療；如果常規氧療無效，出現嚴重的低氧血癥或者呼吸衰竭（氧分壓≤60 mm Hg）時給予機械通氣。注意：伴有意識障礙的卒中患者是無創機械通氣的禁忌人群。
（5）對症治療：體溫＞38.5 ℃給予退熱（藥物或者物理降溫）、補充液體、止咳、平喘等治療。
推薦意見：
➤ 積極治療原發病，加強口腔護理及綜合管理，可以減少或預防肺部感染的發生。
2. 早期營養支持
推薦意見：
➤ 發病24～48 h內儘量讓卒中患者口服食物，若患者不能經口進食，推薦應用持續腸內營養，能腸內營養者儘量不採用靜脈營養的方式。
➤ 存在經口進食或腸內營養禁忌證者，需要在3～7 d內啟動腸外營養。
SAP抗感染的治療原則是經驗性治療與目標抗感染治療有機結合，初始經驗性治療應該及時充分；同時應該高度重視病原學檢查，以早期、準確地獲得目標抗感染治療的證據，優化抗感染治療方案。SAP經驗性抗感染治療推薦詳見表5。
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推薦意見：
➤ SAP的診斷一旦確立，應儘早開始經驗性抗感染治療。
➤ 初始經驗性抗感染治療方案的選擇應該綜合考慮宿主因素、SAP的病原菌特點、藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動學/藥效學特徵以及當地病原流行病學特點、兼顧厭氧菌的混合感染治療等因素，選擇起效迅速、神經毒性和肝腎毒性較低的抗感染藥物。
➤ SAP在經驗性治療的基礎上，應積極尋求目標治療的機會，即根據病原學檢查結果選
擇具有高度針對性或敏感的抗菌藥物。
卒中相關性肺炎的預防
對於AIS-APS和ICH-APS預測模型評分高風險和極高風險的卒中患者尤其要加強SAP的預防，預防措施包括：為防止交叉感染，醫務人員接觸患者前後應該規範化洗手、戴手套和口罩，必要時穿隔離衣，特殊感染應入住隔離間等。針對SAP的特殊性，本共識強調以下幾個方面。
1. 半臥位
針對重症監護室中機械通氣患者的研究發現，與平臥位相比半臥位（床頭抬高30°～45°）可以顯著降低吸入的發生。因此，卒中患者如果沒有禁忌證（如骨盆、脊椎疾病）應儘量採用半臥位。
2. 吞嚥功能評估訓練
Hinchey等研究了2532例急性缺血性卒中患者，發現吞嚥功能篩查和訓練可顯著降低肺炎發生率（P <0.01）。急性卒中後進行吞嚥功能的早期評估、篩查和康復有助於降低肺炎的發生。
3. 氣道管理
因痰液較多導致嚴重低氧血癥（氧分壓≤6 0 mmHg），鼻導管或面罩吸氧不能改善，需要痰液引流者置入人工氣道，評估1～2周可以改善者經口或者經鼻插管，否則給予氣管切開（可以通過吸痰管吸引遠端的氣道分泌物，更有利於痰液清除）。痰液淤積或者有明確吸入者可用氣管鏡吸引，操作頻度根據患者痰液量個體化調整，初始每天1次，隨著痰液減少隔天或者1周1次。因舌後墜、頸短肥胖導致上氣道阻塞的患者，給予鼻咽通氣道保持氣道通暢；高流量氧療因吸入氣體流量高，溼化好，並且可產生一定水平的呼氣末正壓，逐漸成為重要的氧療和氣道管理的手段，有條件者可以積極應用。
4. 餵養管理
（1）經口進食者建議食用軟爛、稠厚的食物（米糊、蛋羹、酸奶、豆腐腦等），而不是黏稠或稀薄的液體。進食時應儘量保持下顎向下，頭轉向一側，並鼓勵吞嚥少量食物、多次吞嚥及每次吞嚥後咳嗽。
（2）管飼者餵養前核實餵養管位置：餵養管錯位，如置於食管或誤入支氣管是餵養的嚴重併發症之一，可以導致肺炎。X線檢查是判斷餵養管位置的金標準。昏迷、鎮靜或者咳嗽反射減弱或消失的患者首次餵養前進行X線檢查核實餵養管的位置有一定的意義。如果餵養過程中發生誤吸或者懷疑餵養管移位，應再次通過X線檢查核實餵養管位置。
（3）幽門後置管餵養：存在幽門梗阻、胃癱、食管反流或者誤吸的患者，採用幽門後置管餵養的方式可以減少肺炎的發生。
（4）預期持續較長時間（＞2～3周）無法恢復吞嚥功能者建議通過經皮內鏡下胃或十二指腸造瘻給予營養支持治療。
5. 藥物使用
（1）減少糖皮質激素、質子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、鎮靜劑和肌松劑的應用。
（2）避免預防性使用抗感染藥物：目前各國均不推薦應用抗感染藥物預防SAP。
（3）對於亞洲卒中患者，使用血管緊張素轉換酶抑制劑（巰甲丙脯酸）控制血壓可以降低吸入性肺炎的風險。原理可能是通過提高P物質水平，促進咳嗽和改善吞嚥反射。
推薦意見：
➤ 患者床頭抬高30°～45°是預防SAP的有效措施。
➤ 對卒中患者早期吞嚥功能評估和訓練可減少SAP發生。
➤ 存在幽門梗阻、胃癱、食管反流或者誤吸的患者，採用幽門後置管餵養的方式可以減少肺炎的發生。
醫脈通整理自：中國卒中學會急救醫學分會，中華醫學會急診醫學分會卒中學組，中國老年醫學學會急診醫學分會，急救與創傷研究教育部重點實驗室. 卒中相關性肺炎診治中國專家共識（2019更新版）[J]. 中國卒中雜誌, 2019, 14(12): 65-76.
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