【題 目】
【團隊名稱】
蘭州大學第二醫院RNAO-BPSO最佳實踐指南應用中心
北京中醫藥大學JBI循證護理合作中心
北京中醫藥大學RNAO-BPSO最佳實踐指南研究中心
【推送作者】
陳海霞，顏輝，王興蕾，南銳伶，張小豔，豆欣蔓（指導老師），郝玉芳（指導老師）
【聯繫方式】[email protected]
【完成日期】2020年2月27日
【互助問題】
提問：新冠肺炎患者霧化治療有哪些證據？
備註：以下證據，部分為新冠肺炎患者霧化治療相關的直接證據，部分為間接證據
【推薦意見一】
概要 ：
對於疑似或確診新冠肺炎的患者，應儘量避免使用SVN霧化治療，可以使用DPI或者MDI+儲霧罐，注意儲霧罐應單人使用。（5b級證據，B級推薦）
詳解：
常用的霧化裝置有小容量霧化器（SVN）、加壓定量吸入器（pMDI）和乾粉吸入器（DPI）。SVN包括射流霧化器、超聲霧化器和振動篩孔霧化器。臨床研究結果顯示，無論使用何種霧化器，只要患者能正確使用，所達到的臨床效果相似。但SVN在呼氣期向周圍空氣排放氣溶膠，可導致環境汙染及醫務人員職業暴露。對於機械通氣需使用SVN霧化治療的患者，建議使用帶吸氣相同步霧化功能的呼吸機，並建議在呼氣端加用過濾器，有助於減少藥物及氣溶膠在呼氣時的排放。
【推薦意見二】
概要：
霧化器連接首選咬嘴。當患者無法配合咬嘴時，可選擇面罩，指導患者經口吸入藥物(5b級證據, A級推薦)。
詳解：
常用的霧化器連接裝置包括咬嘴式、面罩式和頭罩式。通常根據患者年齡、是否配合以及患者的喜好決定，但目前尚缺乏循證醫學證據證明哪種連接裝置更佳。使用霧化器時，為減少氣溶膠在鼻腔內的沉積，首選咬嘴式。當患者無法配合使用咬嘴式時，可選擇面罩式。無論選擇哪種裝置，指導患者經口吸入。
【推薦意見三】
概要：
肺內沉積的氣溶膠大小最佳範圍為1～5um。建議選擇霧化器時，瞭解霧化裝置產生的氣溶膠大小（5b級證據，A級推薦）。
詳解：
氣溶膠大小是決定霧化治療作用的主要因素之一，通常用氣體動力質量中位數直徑(MMAD)來表示。氣溶膠呈動態懸浮，由於蒸發或吸收水分子，氣溶膠會互相結合和沉積。當吸水性的氣溶膠處於潮溼環境中時，易吸收水分而體積增大，從而影響氣溶膠在呼吸道的沉積。氣溶膠在呼吸系統沉積的主要機制有3個：碰撞、重力沉降和彌散。直徑較大的氣溶膠(MMAD>10um)由於慣性碰撞通常在上呼吸道或鼻咽部被過濾；5～10um的氣溶膠可到達下呼吸道近端；1～5um的氣溶膠則經氣道傳輸至周圍氣道及肺泡，其中3～5um的氣溶膠易沉積於支氣管或傳導性氣道；0～1um的氣溶膠則通過布朗運動彌散至氣管壁或肺泡後沉積，但其中大部分會隨呼氣而呼出。
【推薦意見四】
概要：
pMDI第一次使用前須充分搖晃使藥物混勻；兩次摁壓之間間隔15～60s(5b級證據，B級推薦)；使用時需要患者緩慢深吸氣(4～5s)，吸氣末屏氣5～10s可以增加氣溶膠的沉積(5b級證據，A級推薦)。
詳解：
由於pMDI在靜止時，有效藥物成分和推進劑會分開，所以在靜止後第一次使用前需要搖晃裝置使藥物混合，否則會減少輸出劑量；頻繁摁壓pMDI易導致氣溶膠形成湍流而聚集，減少藥物輸送，因此在兩次摁壓之間間隔15～60s。呼吸頻率快且吸氣容積小的患者，肺內沉積較少，吸氣流量過快，局部易產生湍流，促使氣溶膠因互相撞擊沉積於鼻咽部，導致肺內沉積量明顯下降；當吸氣流量恆定時，隨潮氣量的增加、吸氣時間延長，氣溶膠沉積增加。因此，進行SVN時應指導患者間歇進行深吸氣；pMDI治療時應緩慢吸氣(吸氣時間4～5s)，增加吸氣後屏氣時間(5～10s)，有利於氣溶膠在肺內的沉積。
【推薦意見五】
概要：
霧化器專人專用並及時消毒，使用後沖洗、乾燥；建議選用單一劑量的藥物；操作者在治療前後需洗手以減少汙染和交叉感染(5b級證據，B級推薦)。
詳解：
霧化器可通過空氣傳播而導致院內感染。感染源包括患者氣道分泌物、殘存的溶液和治療者的手。主要病原菌為革蘭陰性菌，如綠膿桿菌、軍團菌等。為減少感染的發生和傳播，霧化器需要及時消毒、建議每次使用後沖洗、乾燥。多劑量藥物開瓶後的儲存及使用均存在汙染的風險，因此建議使用單一劑量藥物。進行霧化治療時，操作者需在治療前後洗手，減少患者間的傳播。
【推薦意見六】
概要：
醫務人員在對冠狀病毒感染患者進行霧化時，應注意嚴密的個人防護措施。（5b級證據，B級推薦）
詳解 ：
霧化吸入一方面有助於治療，但另一方面也由於產生氣溶膠汙染室內空氣，可能導致醫患以及患者之間的交叉感染。有創機械通氣患者呼出氣體推薦在呼吸機環路呼氣支加用帶吸附功能的過濾器進行過濾，以避免患者呼出的氣體造成醫務人員的職業暴露以及對傳感器的損害；霧化治療結束後及時拆除過濾器，呼氣阻力增加時需及時更換。氣道開放（氧療，無創通氣等無人工氣道）患者呼出的氣體將直接擴散到空氣中，接觸的人員處於病毒暴露的環境中，較氣道密閉患者風險更高。
【推薦意見七】
概要：
少數患者霧化吸入後，不僅未出現支氣管舒張，反而會誘發支氣管痙攣。（5b級證據，B級推薦）
詳解：
少數患者霧化吸入後，不僅未出現支氣管舒張，反而誘發支氣管痙攣，即所謂“治療矛盾現象”，其原因可能是藥液低滲、防腐劑誘發、氣霧溫度過低或對藥液過敏，應尋找原因，注意避免。支氣管痙攣嚴重時，避免超常劑量使用β-受體激動劑，以防嚴重心律失常的發生。
【證據來源】
檢索數據庫：
NICE、SIGN、JBI、RNAO、GIN、NZGG、NGC、醫脈通、Cochrane library、PubMed、CNKI、萬方等。
檢索關鍵詞：
評 價工 具：
JBI專家共識評價工具
結 果：
4部專家共識(整體質量高)
[1] 中華醫學會呼吸病學分會呼吸危重症醫學學組,中國醫師協會呼吸醫師分會危重症醫學工作委員會.成人重症新型冠狀病毒肺炎患者氣道管理推薦意見(試行)[J].中華醫學雜誌,2020,100(00):E004 -E004.
[2] 中華醫學會呼吸病學分會呼吸治療學組.霧化治療專家共識(草案)[J].中華結核和呼吸雜誌,2014,37 (11):805-808.
[3] 中華醫學會呼吸病學分會呼吸治療學組.針對新型冠狀病毒感染患者的霧化吸入治療的建議[J].中國呼吸與危重監護雜誌,2020,19(2):1-6.
[4] 洪建國，陳強，陳志敏,等.兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識[J].中國實用兒科雜誌,2012, 27(4):265-269.
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