鶴鶴， 2014年2月14日出生，是一個沒有語言的小朋友，行為規範很差，會跑來跑去，會爬桌子，對於家人沒有很多的依賴，還特別挑食。2017年10月他來北京大學第六醫院診斷，診斷結果為孤獨症。爺爺奶奶帶著鶴鶴開始了北京的康復訓練之路。2017年10月16日他進入中心進行訓練。當時我們根據孩子的情況，安排他參加密集教學訓練。
鶴鶴其實是一個很可愛的小男孩，現在我還很清楚地記得他第一天進入教室的場景。其他小朋友都哭鬧不止，只有他拿著一個小包子開心地吃著，對於周圍發生的事情一點都不關心，他關心的只有包子。他的額頭有流血後剛剛結的痂，腦門上各種青一塊、紫一塊的。我和奶奶溝通後得知，這些傷全都是他自己撞牆留下的，這是一個“歷史遺留”問題。他從小就是這樣，如果要求不能立即被滿足，就會撞，沒有牆就撞門，沒有門就撞櫃子，沒有櫃子就撞桌子。開始訓練後，鶴鶴確實也出現了這樣的情況。鶴鶴沒有語言，不能用語言來表達他的需求，而且他的等待時間非常短，要做到一次一強化。我把周圍的環境進行了佈置，找來了墊子，為孩子設置了一個相對安全的環境。鶴鶴開啟了他的撞頭模式，不給玩具撞頭，找不到玩具撞頭，聽到小朋友的哭聲撞頭，小朋友搶他的玩具撞頭，聽到不喜歡的兒歌撞頭，不想做事情了撞頭，給他吃不想吃的東西撞頭……
依據兒童的VB-MAPP評估結果，我制訂了教學計劃。在執行計劃的同時，我也在規範孩子的行為。我對鶴鶴撞頭的行為進行了功能分析：一是為了獲得實物，二是為了逃避。
鶴鶴沒有語言，訓練項目中設置了口部模仿、仿說、命名，更重要的是提要求。提要求借用了圖片溝通系統，給了孩子一個表達內心需求的渠道。他特別喜歡小汽車，最開始我做了很多小汽車的圖片，手把手來教鶴鶴用圖片來要求汽車。第一階段，桌子上只有一張汽車的圖片，我手裡拿他最喜歡的汽車，他的第一反應是上手搶，搶不到就撞頭。在孩子身後我們安置了一個輔助教師，當孩子上手搶汽車的瞬間，抓住孩子的手，輔助孩子拿汽車的圖片給我，我說“汽車”的同時，把汽車給他。我還記得當時鶴鶴可愛的模樣，一臉驚奇的表情，似乎在說：還沒撞呢，怎麼就有汽車玩了?”最開始從孩子手裡要回汽車是很困難的一件事情，所以我就準備了很多很多的汽車，大的、小的，有音樂的、沒音樂的、警車、救護車、吉普車等各種類型的。同事開玩笑說，我都可以開個汽車玩具店了。第二個回合，我就變出一個比他手裡更好玩的汽車，在他面前開心地玩起來，玩得很開心，很快吸引了他的注意。他放棄了手裡的汽車，想要搶我手裡這個更好玩的汽車。當引發動機，孩子主動表達要求時，輔助教師抓住孩子的手，拿起圖片， 把圖片交到我手裡。我很開心地說“汽車”，然後把汽車給孩子玩。這是一個自然的強化。鶴鶴確實是一個很聰明的小朋友，他的動機很強，操作了四五次之後， 輔助教師的手慢慢撤出，鶴鶴真的就可以自己拿圖片換汽車了。
除了汽車，我還尋找鶴鶴喜歡的其他東西。他喜歡過山車，我就做了過山車的圖片;他喜歡玩沙子，我就做了沙子的圖片;他喜歡吃的東西(如“好多魚”、 MM豆、薯片、點心面、青豆、棒棒糖)，我就做了這些物品的圖片。從桌子上的一張圖片換取強化物，鶴鶴已經做得非常熟練了。之後，我們開始泛化老師、泛化距離。泛化老師的時候，當他拿著圖片給我時，我沒有東西給他，他就焦慮了，不知道發生什麼了。而拿著強化物的老師做出超級誇張的肢體表情吸引鶴鶴的注意，我給予輔助、指示，他的小眼睛立馬就發現了好吃的、好玩的東西，就美美地跑過去了，拿圖片換到了他喜歡的東西。後來不管是什麼老師，泛化屋子裡任何距離，鶴鶴都能獨立拿著圖片來換到他心愛的物品。
隨著鶴鶴的理解能力不斷提升，他的語言也有進步，能發一些音了。他能清晰地說喜歡跟著仿說他聽到的聲音，可以仿說2〜3個字， 雖然不清晰，但只要相似，就強化他，他會變得越來越喜歡說話。他的圖片由桌面發展到了溝通本上，多了一個步驟，從溝通本上撕下圖片，把圖片交給我，並要跟著我仿說物品名稱才能得到強化物。我和鶴鶴建立了信任關係，鶴鶴配合得越來越好。溝通本上的圖片越來越多，由1張變成2張，最後變到10張，從單純的封面上的圖片，變到封面和內頁的圖片。強化物玩具類會放到一個盒子裡，吃的東西會放到一個分類食物的盒子裡。我問鶴鶴：“你想要什麼?”他會自己挑選圖片，並說出名稱來選取他的強化物。
在鶴鶴具有了分辨圖片的能力後，我加入了句子結構(圖片交換溝通系統第四階段)的環節，讓鶴鶴用圖片拼成一個句子來提要求。開始，句子條準備好後，“我要”的圖片貼在句子條上，鶴鶴需要把強化物的圖片粘上，撕下句子條給我。在輔助了幾次之後鶴鶴就能順利完成，可以拿句子條換取強化物。接下來，需要他獨立完成密集教學的整個步驟、輔助、轉換、干擾、測試，經歷了數十次的練習，他成功掌握了這一技能。接下來，要求鶴鶴指著圖片來讀句子，才可以得到強化物。孩子的能力一直在提升，教學目標也一直在提升。老師輔助他，握著他的小手指卡片，讓他跟著仿說句子，一次一次地練習。當鶴鶴拿著自己的小手，指著圖片，認真地在讀“我要棒棒糖”的那一瞬間，我內心狂喜，有種孩子長大了的感覺。雖然鶴鶴還說得不楚，但他真的在努力表達自己的意願。
圖片溝通給了孩子一個表達內心需要的渠道，他明白想要得到喜歡的東西，可以有一種方式比撞頭來得更容易些。他漸漸習慣用圖片來表達需求，而且借用圖片，鶴鶴可以說一個完整的句子，這同時也促進了他語言的發展。到現在鶴鶴已經可以用圖片來表達“我想要尿尿”這樣的需求了。他有了與外界溝通的渠道，撞頭的次數逐漸減少。
除了圖片溝通，我還利用前提控制，綜合了ABA原理，減少了鶴鶴的逃避行為，降低任務難度，提高強化頻率;減少矛盾，兩個小朋友開始在一起玩玩具時，讓其他小朋友玩鶴鶴不喜歡的玩具，這樣他可以感覺到安全，進而一步步塑造他的行為。到現在鶴鶴可以接受和小朋友輪流玩他喜歡的玩具了。遇到他不喜歡的東西，他可以用圖片來表達拒絕;聽到不喜歡聽的歌曲，他可以用圖片要求換一首;不想吃的食物，他可以用圖片表達“我不要吃XX”。聽到小朋友的哭聲，老師教會他捂住耳朵，也教會他用圖片提要求，如“我要離開”“我要耳機”。
鶴鶴被訓練了 6個月的時間，孩子的命名可以達到39個物品，仿說可以清晰地說出13個音，可以自發地提25個要求，指令、模仿和配對等方面都取得了很大的進步。他的奶奶一直很配合我們的工作，回家就會按照老師說的方法訓練孩子，家庭和中心配合，才使得鶴鶴真的如奶奶期望的那樣不斷進步。
來中心6個月後的鶴鶴，腦門終於同其他孩子一樣是光滑的了，皮膚也變好了，白白的，再也不是青一塊紫一塊的了。鶴鶴不再撞頭了!鶴鶴的訓練之路還在持續，他的語言會越來越多，他提要求的能力會越來越強，他的圖片溝通會越來越熟練。鶴鶴會很驕傲地說：“我不要撞頭，我要說話! ! ! ”
專家點評：
此案例中我們清楚地看到了孩子不會說話，只會用撞頭來表達訴求的問題行為的孩子，正一步步地按著我們設定的方向前進。首先我們先確定想要矯正的問題行為是什麼，明確地描述出來。上文中鶴鶴的問題行為是在得不到滿足的時候，用自己頭撞周圍的牆、門、桌子等物。明確問題行為後第二步是分析問題行為的功能，鶴鶴在得不到滿足時用頭撞牆的問題行為功能一是為了獲得實物，功能二是為了逃避。知道了問題行為的功能，第三步我們就能對症下藥了。針對鶴鶴為了獲得實物而撞頭的情況，教師進一步分析原因：鶴鶴沒有語言也沒有其他表達內心的渠道。所以教師採用了圖片交換溝通系統(PECS)(注：PECS並非孩子必須說話才能得到強化物)。針對鶴鶴為了逃避而撞頭的情況，教師還利用前提控制，降低任務難度，減少矛盾，增加強化頻率等綜合了ABA原理，減少了鶴鶴的逃避行為。最後，實踐證明北大醫療腦健康兒童發展中心的康復師策略的有效性，鶴鶴不再撞頭了。
閱讀更多 北大醫療兒童發展中心 的文章
