論傳統中醫補瀉觀
----成都中醫藥大學廖品東教授
補瀉首先是一種治法。是針對虛證和實證分別採用增益（補）和減損（瀉）的方法。
早在《內經》就有“精氣奪則虛”、“邪氣盛則實”的記載。可以悟出傳統的“虛”指人體基本物質精、氣、血、陰、陽等不足；“實”則指體內停留和積蓄著不該停留和積蓄的物質；不該停留和積蓄而停留和積蓄了才叫邪盛，如六淫侵襲及痰、飲、宿食、毒素、瘀血、癌腫、濁氣等。據此《內經》制定了“有餘者瀉之，不足者補之”（《靈樞 根結》）、“實則瀉之，虛則補之，以平為期”（《素問 三部九候論》）的治療方法。在這一方法指導下，中藥運用人參、黨參、黃芪補氣，當歸、龍眼、紫河車補血，附片、肉桂、乾薑補陽，龜版、鱉甲、天冬、麥冬養陰，枸杞、核桃、豬脊髓益髓填精等。這些中藥首先是物質，是體外的物質，它們本身對人體有益，能顯著改善和提高人體某方面功能；它們的質地、性味、色澤等又與體內所對應的缺失物質（血色紅故赤茯苓、紅花補血；精為髓樣，精血互化故鹿膠、枸杞滋膩填精；津液屬陰，津傷多渴故玉竹五味酸甘化陰等）或相應臟腑對味的需求（肝欲散，用辛補之；肺欲收，用酸補之）具有某種（互補）相似性，就形成了以補益藥物增其體內不足之物，缺啥補啥的特色。對於實證，因為存在不該停留和積蓄的物質，傳統瀉法就是要減損這些（有害）物質；有害物質種類繁多，瀉法種類也就很多。如利水滲溼用茯苓、澤瀉、前仁增加小便量次，瀉下用大黃、芒硝引發腹瀉，消導用山楂、谷芽、萊菔子化胃腸宿食，發汗解表用麻黃、桂枝令汗出，活血化瘀不離加快血循之桃仁、三七、益母草，枳實、厚朴、青皮通過增強胃腸蠕動並致呃氣和矢氣排放，使人飢餓而行氣等。每一類瀉法其瀉下對象和終極目標非常明確，臨床效應明顯。
正因為傳統補瀉針對的是體內物質。補法增益某種物質，適應證為某物質不足；瀉法減損某種物質，其減損方式為將某種多餘物質以汗、痰、尿、大便、矢氣、白帶等形式排出，或通過體溫、心律、代謝、言語、呼吸、運動等形式消耗掉。可見，補和瀉完全對立，水火不容。一旦辨證失誤，將減損多餘物質的瀉法施於物質不足的虛證；或將增益物質的補法用於物質過盛的實證，不但對治療無益，還會造成嚴重後果。所以傳統中醫才會處處強調辨證論治，時時提醒“謹守病機，各施其屬”，甚至還制定了（勿）“虛虛實實”之戒（《素問 五常政大論》“無盛盛，無虛虛，而遺人夭殃”；《難經》“陽絕補陰，陰絕補陽，是謂實實虛虛；《金匱要略》開篇告之“虛虛實實，補不足，損有餘”）。
千百年來這種基於物質補瀉的治法有效地指導著臨床。傳統中醫已經將這種治法演繹到極致，積累了許多經驗和有效方藥。
補瀉又是一種方法論。它是傳統中醫關於如何認識人體和如何調節人體不同狀態的一種理論。它用正氣概括人體的狀態，用邪氣泛指人體內外環境中的致病因子；用正邪相爭（進退）代表它們之間的關係；而其結果---正盛邪去（衰）代表好轉，代表無病，正虛邪盛則是疾病的共性。在補瀉理論中，中醫所謂正氣，已經突破了氣、血、陰、陽、精、髓等基本物質概念，它是人體健康狀態和適應性與抗病能力的總體現。由於正和邪總是相對存在，互相作用（如《內經》所稱之“虛邪”）。建立在其基礎之上的補瀉治法才有攻補兼施，攻補先後、攻補多寡和多重攻補之不同。
針灸和推拿是中醫學的重要組成部分。當然也會引入補瀉概念。但二者均是外治法，即它們不用藥，不像補益中藥那樣直接增益體內某種物質，也不似瀉藥那樣具有相應的藥理基礎。它們的作用主要是通過對針灸和手法操作的某種規定（針灸進針、行針、留針與出針，推拿之力度、頻率、時間、方向等）和相應部位與穴位的選擇而表現出來。即中藥補瀉為運用藥物，而針灸和推拿補瀉則體現於不同操作。由於補瀉方藥的藥理作用肯定，顯效明顯又快捷，其補瀉作用大多能證之臨床。而針灸和推拿補瀉由於只是對操作術式的規定，這種術式之間在療效上的差別目前缺乏符合循證醫學的比較，所以，不同操作術式之間是否有差別，是否存在對立的作用機制至今未明。又由於針灸和推拿，特別是推拿本身為一種幾乎無副作用的良性刺激，即使體虛之人誤用推拿補法，或體實之人誤用推拿瀉法，一般情況下也絕不會出現象中藥補瀉誤用人參、鹿茸和大黃、芒硝那樣的嚴重後果。
就操作方法而言，無論針灸還是推拿都為一組對立互根的因子。如針刺方向的迎隨（經絡）及與呼吸的關係，行針的提插（提多與插多）與捻轉（左或右），出針的徐疾、按針孔與否等。推拿施力大小、頻率快慢、時間長短和力的方向等。針灸如果順經脈、慢進針、呼氣進針，提少插多、左轉動，吸氣時出針、出針後速按針孔為補，則逆經脈、快進針、吸氣時進針，提多插少、右轉動，呼氣時出針、出針後搖大針孔就為瀉。與之相應，推拿規定力度弱、頻率慢、長時間、順經絡和方向向上、向內、向心、順時針為補，那麼力度強、頻率快、短時間、逆經絡、方向向下、向外、離心、逆時針就為瀉。二者必選其一。可見，針灸推拿的補瀉以規定行為術式為特徵，它和建立在效應基礎上的藥物補瀉是不能劃等號的！
仔細分析發現推拿補瀉因子又可分為兩類。一類與刺激量有關，如力度強、時間長、頻率快顯然比力度弱、時間短和頻率慢對機體刺激強些。推拿量效關係研究[1]已經提示機體對不同形式和不同量的刺激的耐受性不一樣，對不同形式和不同量刺激的應答方式、速度和反應程度也不同。如一定時間內的輕推輕擦產熱，溫煦機體，為補；力度重長時間推擦則清熱涼血為瀉；產熱和瀉熱相互對立，符合補瀉理念。但遺憾的是並非所有對立著的因子都能如推法和擦法一樣產生相互對立的效應，如腹瀉和便秘、小便清長與短少，易飢與厭食，神疲與煩躁等。由於補瀉本身對立，運用中藥補瀉顯示出的效應又截然相反。這就給難以顯現對立效應的針灸和推拿補瀉帶來困惑。但是，這類因子之間存在不同的效應基礎卻不能忽視！臨床推拿在確立了手法（方案）之後，還特別強調根據不同的病症和狀態選擇適宜的參術（力度、時間和頻率）就顯得重要了。
另一類因子就是方向。它有兩種情況。其一，與經氣（血）循行有關。如迎隨補瀉和推橋弓。迎隨補瀉最早見於《內經》，本指進針時針尖方向。迎為針尖迎著經脈來的方向，隨為針尖順著經脈去的方向。《靈樞·小針解》規定“迎而奪之者，瀉也；追而濟之者，補也。”《靈樞·終始》也說“瀉者迎之，補者隨之，知迎知隨，氣可令和。”由於經絡實質未明，人體模型的經絡在真實人體的位置與深淺不能準確確定；經絡本身為管道系統，針刺僅僅是相對靜態的點或橫置於管道中的一根纖細針身，針尖的方向只關乎進針角度。可以想象，單憑迎和隨不同方向是難以改變管道系統內物質（氣血）運行規律的。筆者曾在內關和足三里反覆進行迎隨兩種針刺比較，發現它們與直刺除了“得氣”感稍弱外，並未見二者對人體效應有差別。這也是許多學者懷疑《內經》迎隨補瀉並非針尖迎隨經絡而是指候經脈經氣盛衰而治之的子午流注針法的原因[2]。推拿是從經脈的某一點沿經絡推向另一點，在推進過程中既有向下壓力，又有沿經絡向前或向後的推進力，屬於動態。順經脈推進，理當加速原有經絡氣血運行，逆向推進則可能阻礙原有氣血運行。可以將推拿迎與隨看作在某條經絡的某一路段置入了一個特殊的氣血泵。順推（相隨）為正向泵，加強氣血運行；逆推（相迎）為反向泵，減緩氣血運行。氣血運行加強了，經氣就旺盛，就興奮，就顯示出補的特性；氣血運行減弱了，經氣就遲緩，就抑制，就顯示出瀉的特性。這是推拿和針灸迎隨補瀉之不同。
推橋弓是學術上公認的瀉（降）法。最早見於《內經》。《靈樞 刺節真邪篇》謂“大熱遍身，狂而妄見、妄聞、妄語。視足陽明及大絡取之，虛者補之，血而實者瀉之。因其偃臥，居其頭前，以兩手四指俠按頸動脈，久持之，卷而切推，下至缺盆中而復止如前，熱去乃止。此所謂推而散之者也。”《內經》所舉病例為高熱、神昏，屬於實證無疑；根據原文其切推部位為“足陽明（胃經）及大絡”；從“熱去乃止”和“此所謂推而散之者也”能肯定是瀉法，具體切推的方向卻為“下至缺盆”。即推進方向與足陽明胃經走行方向一致，按迎隨補瀉理論當為補，這與順補逆瀉相悖。然而，考查頸動脈血流方向，發現推橋弓方向與頸動脈血循相反；阻礙了血液運行，增加了管壁壓力，可能通過其內在壓力感受器反饋性調節血壓；其機理類似古老的束悗療法[3]。即推橋弓沒有順（足陽明）經，卻是逆（頸動脈）流。逆為瀉，從這點看，迎隨補瀉是有一定道理的，但強調順或逆其流而非空有之經！
推拿方向的另一種情況與氣血運行沒有明顯關係，方向只是對操作術式的說明。就操作而言，有直線和環形兩種。直線不上就下（向心與離心不過是該類術式的另一種解釋），環形不順時針就逆時針，別無選擇！這種情形下的方向補瀉很難顯示出截然相反的補瀉效應。
線性操作的迷惘主要集中於五經穴。在湘西，以劉開運為代表的湘西小兒推拿流派崇尚“旋推為補，直推為瀉”；其旋推為在手指羅紋面上順或逆時針迴旋，而直推則從指尖推向指根，即上推。在青島，以李德修為代表的推拿三字經流派只用直推，規定“上推為補，下推為瀉”，下推為從指根向指尖方向推，上推則從指尖推向指根；其作為補法的上推恰與湘西小兒推拿流派瀉法相同。歷屆教材卻未能區分與說明，造成了線性推法方向上的混亂。湘西和青島小兒推拿流派為中國小兒推拿的主流。在湘西，僅懷化市每天接受小兒推拿的人數達數百，而在山東，青島市中醫醫院每天推拿小兒也很多。兩種流派的小兒推拿都有很好療效，卻未見相關副作用報道。本身就證實是五經穴產生了作用，方向並不重要。
還有天河水和箕門。天河水位於前臂正中，腕橫紋至肘橫紋的一條直線；箕門穴位於大腿內側，髕骨上緣至腹股溝的一條直線。二穴長於清熱瀉火，為瀉法代表。傳統二穴只上推而不下推。《保嬰神術按摩經》還有“腎水一紋是後溪”，並兩次提到“推下為補上清之”。它們的推行方向也與上推為補相悖。
環形操作學術上更加混亂。最初提到方向的是《保嬰神術按摩經》，其在脾土條例中說：“掐脾土，曲指左轉為補”，但當時只是個案。其它環形操作，該書不提補瀉只談作用。如水底撈月“左運呵暖氣，主發汗，亦屬熱”，勞宮穴“右運涼，左運汗”，湧泉穴“左轉揉之止吐，右轉揉之止瀉”，僕參穴“左轉揉之補吐，右轉補瀉”等。可是清代駱潛庵《幼科推拿秘書》卻將“左轉補兮右轉瀉”總結為具有普遍意義的定律，這是造成混亂的原因之一。
《保嬰神術按摩經》的另一特點是小兒推拿男左（手）女右。這也是明清時期小兒推拿的慣例。即男孩某穴左手左轉與女孩右手右轉功效對等。觀當今小兒推拿，不分男女，通推左手。這是造成混亂的原因之二。
順時針和逆時針是鐘錶傳入後的提法。（左）圖為意大利傳教士利瑪竇1583年（明萬曆十一年）來中國後設計製造的我國第一款機械鐘。其實，“左轉補兮右轉瀉”忽略了一個基本問題，就是左和右必須要有參照物。由於環形操作本身為圓圈軌跡。如（右）圖所示，上朝右則下朝左。且所有文獻都未說明左右是根據術者操作（起始）還是患者身體部位所在方向。清代小兒推拿家熊應雄已經注意到這一問題，他在《小兒推拿廣意》中提出“運太陽往耳轉為瀉，往眼轉為補”（即前補後瀉）；其參照物選擇耳和眼就很通俗易懂。而鐘錶的順時針和逆時針在表示運動軌跡上顯然比左、右轉更直觀更合理。於是順時針和逆時針替代左右方向成為必然。但在左轉與右轉如何對接順時針和逆時針上又糾纏不清。如嚴氏謂“順摩為補，逆摩為瀉”為“傳統說法”[4]（根據鐘錶傳入時間和文獻資料，“傳統說法”這一提法有待商榷），王氏則主要根據摩腹和現代對腸道蠕動方向的認識提出“逆摩為補，順摩為瀉”[5]。兩種說法均為現代教材，嚴、王又為推拿名師，這是造成混亂的第三大原因。
由於人體以正中線為軸左右對稱。除任督二脈外其它穴位左右各一。如果只強調順時針或逆時針運轉，則雙手操作時勢必出現圖1順時針和圖2逆時針的操作模型。這顯然不符合人類在慢長進化過程中獲得的雙手對稱操作定勢，而且非常彆扭。所以，筆者建議在雙手同時操作對稱性穴位時，宜以圖3的外旋和圖4的內旋描述。外旋發散，上升，可為補；內旋內收，下降，宜為瀉。這比單純用順時針與逆時針規定動作好些。
近年來不少學者致力於推拿方向的研究，取得了一些成果。如廖氏等針對不同方向摩腹的爭論，設計了“不同方向摩腹對胃腸動學影響的比較研究”[6]，結果發現順時針和逆時針摩腹對健康人胃蠕動波數量、波幅、波的時間，2小時胃排空率和2小時胃完全排空例數，以及不同部位胃電圖（胃竇、胃體、胃大彎、胃小彎）和腸電圖（升結腸、降結腸、橫結腸和乙狀結腸）等指標的影響並無統計學差異[7] [8] [9]。廖氏還[10]比較了向上和向下捏脊，發現它們都能降低高血壓患者的收縮壓和脈壓差（與治療前比較P<0.05），但二者之間治療後即刻、10分鐘、30分鐘，其收縮壓、舒張壓、脈壓差和心率均未見統計學差異（P＞0.05）。李氏[11]觀察了上推和下推脾經，證實其均有補脾效應，卻無統計學差別。所有這些都支持我們關於“與經脈和血流方向無關的推拿方向補瀉僅僅是一種對操作術式的規定，難以顯示出如藥物般的補瀉效應”這一假說。究其因，推拿方向，特別是難以改變血流和經脈動力學的操作方向，並不像時間、力度、頻率和麵積那樣直接構成刺激量，它們只關乎操作（刺激）的次序；如向上捏脊為“尾骶-腰椎-胸椎-頸椎”，向下捏脊則剛好相反，所以，它們對血流和經脈循行的影響應該很小。由於補瀉治法和理論在傳統中醫已經根深蒂固，單憑目前有限的實驗和認識還難以完全揭示其實質。但我們相信，隨著研究的深入，這一謎團終將被解開。
1.汪國宏，吳建賢，推拿療法作用機制研究進展，中國康復醫學雜誌，2006；21（9）：849
2.董勤，迎隨補瀉法古今運用探要；南京中醫藥大學學報，1996；5：43-45
3.曠時恩，曠晉，束悗療法在傷病治療的臨床運用；中華推拿療法雜誌，2004；2（4）：26
4.嚴雋陶，推拿學；中國中醫藥出版社，2009，11：112
5.王國才，推拿手法學，中國中醫藥出版社，2003，7：123
6. 國家中醫藥管理局2004年重點科研課題，項目編號0405IP52
7.廖品東，劉元華，羅敏等，不同方向摩腹對胃生物電影響的比較研究；四川中醫，2006；24（12）：92-93
8.廖品東，劉維菊，劉元華等，不同方向摩腹對腸電圖影響的比較研究；中醫雜誌，2006；47（12）：165-166
9 廖品東; 洪明星; 田小平等，不同方向摩腹影響胃動力的即時效應比較，按摩與導引 2006; 22(10): 2-4
10.廖品東，康志強，不同方向捏脊對高血壓患者即時效應的臨床觀察，按摩與康復醫學，2010；3：3-4
11.李華東，潘德軍，李華春，推脾土效應的臨床研究，江蘇中醫藥，2002；23（5）：11-12
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