山西省將城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥納入醫療保障範圍

山西省將城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥納入醫療保障範圍（附文件全文）

山西省醫保局 今天

為貫徹落實2019年國務院《政府工作報告》“把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷”的要求，按照國家統一安排部署，10月31日，省醫保局、省財政廳、省衛健委、省藥監局聯合印發了《關於印發的通知》（晉醫保發﹝2019﹞58號），決定將參加城鄉居民基本醫保並採取藥物治療的高血壓、糖尿病“兩病”患者門診用藥納入醫保報銷範圍。待遇政策是：起付標準為60元/年；超過起付標準的部分，使用甲類藥品的支付比例為60%，使用乙類藥品的支付比例為50%；按照不同病種分型設定年度最高支付限額，高血壓患者為260元，Ⅰ型糖尿病患者為480元，其他類型糖尿病患者為360元。

我省作為全國唯一針對糖尿病不同分型設定年度最高支付限額的省份，通過推進藥品集中帶量採購、確定藥品支付標準、合理確定待遇政策等方式，切實減輕患者門診用藥費用負擔，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。全省預計將有近400萬人受益，將減輕城鄉居民“兩病”患者經濟負擔9億元左右。

關於印發《關於完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施方案》的通知

晉醫保發﹝2019﹞58號

各市醫保局、財政局、衛生健康委、市場監管局：

為進一步減輕城鄉居民高血壓、糖尿病患者醫療費用負擔，根據國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家藥監局《關於完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（醫保發﹝2019﹞54號）要求，省醫保局、省財政廳、省衛生健康委、省藥監局聯合制定了《關於完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施方案》，現印發你們，請認真貫徹落實。

山西省醫療保障局

山西省財政廳

山西省衛生和健康委

山西省藥監局

2019年10月31日

關於完善城鄉居民高血壓糖尿病門診

用藥保障機制的實施方案

為進一步減輕城鄉居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者醫療費用負擔，根據國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家藥監局《關於完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（醫保發﹝2019﹞54號）要求，制定本實施方案。

一、目標任務

按照“保基本、可持續、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉居民基本醫療保險“兩病”患者門診用藥保障為切入點，堅持“既盡力而為、又量力而行”原則，探索完善門診慢性病用藥保障機制，確保“兩病”參保患者門診發生的降血壓、降血糖藥品費用政策範圍內支付比例達到50%以上，切實減輕患者門診用藥費用負擔，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、明確保障內容

（一）保障對象。參加山西省城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）並採取藥物治療的“兩病”患者（具體准入標準見附件），已享受“兩病”門診用藥保障的門診慢性病患者除外。

（二）用藥範圍。對“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，要按最新版國家基本醫療保險藥品目錄所列品種，優先選用目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中招標採購中選藥品。

（三）保障水平。參保城鄉居民在二級及以下定點基層醫療機構門診發生符合規定的降血壓、降血糖藥品費用，統籌基金起付標準為60元/年；超過起付標準的部分，使用甲類藥品的支付比例為60%，使用乙類藥品的支付比例為50%；按照不同病種分型設定年度最高支付限額，高血壓患者為260元，Ⅰ型糖尿病患者為480元，其他類型糖尿病患者為360元。對同時患有高血壓和糖尿病的患者，起付標準和年度最高支付限額分別計算。

（四）政策銜接。要做好與現有門診保障政策的銜接，確保群眾待遇水平不降低，對降血壓和降血糖以外的其他藥品費用仍按門診統籌政策執行，已納入門診慢性病保障範圍的“兩病”患者，繼續按現行政策執行。要避免重複報銷、重複享受待遇。要做好與住院保障的銜接，進一步規範入院標準，推動合理診療和科學施治。

三、做好配套改革

（一）完善支付標準，合理確定支付政策。對“兩病”用藥按通用名合理確定醫保支付標準並動態調整，支付標準由省醫保局根據國家規定製定，全省統一執行。積極推進藥品集中帶量採購工作，以量換價、招採合一，對列入帶量採購範圍內的藥品，根據集中採購中標價格確定同通用名藥品的支付標準。各市可根據“兩病”參保患者就醫和用藥分佈，開展按人頭、按病種付費。

（二）保障藥品供應和使用。各有關部門要確保藥品質量和供應，醫療機構要優先使用集中採購中選藥品，不得以費用控制、藥佔比、醫療機構用藥品種規格數量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應保障與合理使用。有條件的地方可探索第三方配送機制。推行“兩病”門診用藥長處方制度，對已簽約家庭醫生團隊，首次診斷並連續接受藥物治療半年以上，病情穩定並需長期服藥的患者，可向簽約家庭醫生申請使用長期處方服務。家庭醫生可為納入“兩病”長期處方服務範圍的患者一次性開具4-12周長期藥品處方，保障患者用藥需求。要避免重複開藥，防止濫用。

（三）規範管理服務。“兩病”的醫療服務主要依託鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務機構，要因病施治、合理診療、合理用藥，堅持預防為主、防治結合，落實基層醫療機構和家庭醫生責任，建立規範的慢性病管理基礎信息臺賬，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識。各級醫保經辦機構要完善醫保定點服務協議，將“兩病”門診用藥保障服務納入協議管理，確保“兩病”門診用藥保障到位。要優化經辦流程，加快信息系統改造，實現基層醫療機構“兩病”門診用藥直接結算。

“兩病”患者已與家庭醫生簽約並採取藥物治療的，經家庭醫生團隊確認可直接納入；新納入的“兩病”患者需提供二級及以上醫療機構醫師出具的疾病診斷建議書。要發揮家庭醫生簽約團隊中縣級醫療機構醫務人員作用，為簽約居民提供優質方便的服務，將符合條件的“兩病”患者及時納入保障範圍，不符合用藥標準的不再享受相應待遇。

四、加強組織領導

（一）壓實責任，確保待遇落實。各級醫保、財政、衛健、藥監等部門要高度重視，密切配合，通力協作，狠抓落實。各市應於2019年11月起開始實施，確保群眾年內享受待遇。各市醫保局要做好“兩病”門診用藥保障情況統計分析工作並定期報送省醫保局。

（二）細化分工，加強協同配合。各市醫保部門要牽頭做好“兩病”患者門診用藥保障工作，做好基金測算、系統改造、統計分析等工作。財政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關工作，按規定保障所需工作經費。衛生健康部門要指導基層醫療機構做好“兩病”患者的健康管理，進一步健全完善“兩病”用藥指南和規範，規範診療行為，確保集中帶量採購藥品合理使用，加強醫療服務行為監管。藥品監督管理等部門負責做好“兩病”用藥一致性評價相關工作及生產、流通等環節的監督管理。

（三）加強監管，用好管好基金。要進一步加強高血壓、糖尿病納入門診保障後的監督管理，通過完善制度機制，將“兩病”的用藥範圍、支付標準和醫療服務行為等列入監管重點，著力防範並嚴厲查處各種違法違規行為，有效規範“兩病”保障秩序，切實維護醫保基金安全。要及時研究解決新情況新問題，總結推廣經驗做法，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制建設。

附件：高血壓、糖尿病准入標準

高血壓、糖尿病准入標準

一、高血壓准入標準

非同日3次靜息狀態下測量診室血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，需採取藥物治療的。

二、糖尿病准入標準

1.有糖尿病症狀(多尿、多飲及不能解釋的體重下降)，並且隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl);

2.空腹(禁食至少8小時)血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl);

3.葡萄糖負荷後 2小時血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

具備以上三條中任意一條並糖化血紅蛋白≥7.0%。

Ⅰ型糖尿病准入標準：確診為Ⅰ型糖尿病。