案例：李奶奶患有糖尿病多年，她想到醫院開幾盒二甲雙胍（格華止），取藥後也沒有仔細看，服用一段時間後感到心慌、頭暈、難受，到醫院看醫生才發現是吃錯了藥引起低血壓。原來李奶奶不小心將老伴兒的治療高血壓的福辛普利鈉當做了二甲雙胍誤服了，這才導致了原本血壓正常的李奶奶發生了低血壓。
治療糖尿病的鹽酸二甲雙胍，和治療高血壓的福辛普利鈉片，外表看起來就像“雙胞胎”，藥理作用和藥效卻相去甚遠。藥品相似的外包裝導致了這次調配差錯。錯誤的藥品調配會影響患者用藥的安全性和有效性，甚至威脅患者生命安全。為了確保病人的用藥安全，藥師在進行調配發藥時一定要格外注意外觀相似藥品，避免患者發生用藥差錯。
一、下面讓我們來看一下有哪些包裝相似易混淆的藥品：
絡活喜用於治療高血壓；立普妥用於降低血脂；可多華用於良性前列腺增生的對症治療，大扶康用於抗真菌感染。
代文用於治療輕至中度原發性高血壓；得理多用於癲癇發作以及緩解三叉神經痛
彌可保用於周圍神經病；敏使朗用於梅尼埃病以及眩暈、耳鳴等。
兩者劑型不同，美託洛爾緩釋片一天服用一次，美託洛爾片一般一天服用兩次。
海捷亞是氯沙坦鉀與氫氯噻嗪的複方製劑，比兩種成分單獨降壓作用更強。此外，氫氯噻嗪可引起尿酸的中度升高，而氯沙坦鉀則有輕微和暫時的促尿酸排洩作用，兩者合用可減輕利尿藥所致的高尿酸血癥。
二、防範差錯小妙招：
1.用藥之前核對藥品名稱及劑量後再服用。
2.如果家裡多人長期服藥，最好將藥品分開存放。
3.遇到“雙胞胎”藥品可以用不同顏色的筆或膠帶在盒上進行標識。
審稿專家：宣武醫院藥劑科 褚燕琦、劉佳明
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