原文標題：Clinical implications of early loss of a lowerdeciduous canine
原文作者：Paulo AntonioMartins-Junior, Leandro Silva Marques
譯 者：盧業明
編 輯：李雨晴
摘要
在擁擠牙列中，恆側切牙的萌出通常會使乳尖牙牙根的近中吸收，導致其過早脫落。因此，瞭解與病因學因素相關的臨床層面，對於兒科正畸醫生診斷和治療前牙擁擠和是十分必要的。該研究的目的在於描述一個特徵是單側下乳尖牙早失的臨床病例，提供臨床思路、討論各種方案及如何預防潛在問題。患者年齡8歲，下右乳尖牙早失，恆切牙的移動導致中線向缺牙側偏移，我們拔除了左側乳尖牙，使用附著在下牙弓的帶彈簧的固定裝置來調節中線，隨後我們用一個唇擋來促進下切牙的前傾以容納恆尖牙。儘管乳尖牙早失比較常見，但是治療方案有爭議性，因此需要更多相關的研究。應始終進行正畸評估，以減少拔除恆牙和/或未來正畸治療的需要。
關鍵詞 乳牙列，兒科正畸，預防性正畸
引言
乳牙早失相對比較常見，並且很有可能影響正常頜的發育，這類早失主要與齲齒、創傷、根早吸收和拔牙相關，導致的主要後果是鄰牙偏移，因此必須減少或關閉空隙。在牙列擁擠或是牙弓長度不足的情況下，恆側切牙在萌出時會吸收乳尖牙的近中部分，導致乳尖牙早失，這是十分常見的。早失產生的空隙會暫時減少擁擠，但是也會使恆切牙向舌側傾斜，導致覆蓋增加。當只有一個尖牙缺失時，還會有其他併發症，比如切牙偏移導致中線偏移。家長通常不能發現這些問題，認為尖牙脫落只是跟其他牙齒脫落一樣的正常現象，在這種情況下，乳尖牙早失對於兒牙醫生和臨床牙醫來說都是一個難以解決的問題。該本文為這個問題提供臨床思路和證據，以及討論各種方案，避免產生潛在問題。我們描述一個下乳尖牙單側早失的病例，並對後續治療方案進行了討論。
病史
一位8歲女孩被轉診到兒科正畸診所做齲損評估，通過病史和臨床檢查，我們沒有發現活動齲，我們對患者採取了適當的程序，強調口腔衛生，飲食，氟化物常規使用的必要性，以及預防窩溝染色。患者面相如 圖1和圖2所示，呈直面形 ，混合牙列期，下右乳尖牙缺失（圖3），由於恆切牙移動導致中線向同側偏移，佔據了尖牙的整個空間，同時切牙也有舌側傾斜，牙弓長度變短。考慮到問題的嚴重性，該患者被轉診到兒牙診所，治療方案考慮到了頜的類型和患者的生長模式，對側尖牙被拔除，將帶彈簧的固定裝置安裝在下牙弓上以矯正中線（4個月）（圖5）。隨後，用唇擋來促進下切牙的前庭傳導以容納恆尖牙（5個月）（圖6），在12個月之後，患者已經重建了正常的頜，也無需後續正畸治療。
圖1和圖2 開始治療時患者的面部特徵
圖3和圖4 由於乳牙過早脫落，可見間隙不足和中線偏移
圖5 進行固定矯正後4個月
圖8 成功建立正常咬合（治療後3年）
圖9 成功建立正常咬合（治療後3年）
討論
對下頜來說，擁擠常發生在中切牙和側切牙萌出期間，擁擠平均值為男性1.6mm，女性1.8mm。這是一個非常正常的現象，比牙齒完美排列更容易發生。Van der Linden補充到，儘管下切牙一般會有擁擠，但是它們通常能在萌出的過程中和之後找到更好的位置。Foley等人認為有四個因素影響恆切牙的正常位置：中切牙間隙的存在，尖牙間間隙的增加，切牙的唇傾位置，和乳牙恆牙的大小差距。
儘管如此，在從混合牙列轉向恆牙列的過程中，牙弓每側都會有大約1.8mm的減少，尤其是下牙弓。Cryer 發現在1000名6至14歲兒童中，該現象發生率為62%。其他作者，比如Sinclair和Little, Bishara等，認為成年人擁擠的發生率會持續增加。下頜乳尖牙最常因牙根吸收而發生早失。根據McDonald 和Avery的研究，這種現象與側切牙的萌出有關。作者指出，在大多數兒童中，側切牙可正常萌出，但是由於牙量過多或牙弓長度不足，會發生乳牙根近中吸收。這個過程一直持續，最終導致乳尖牙早失。正因側切牙根部吸收引起的吸收，導致該患者的乳牙脫落。但是，乳尖牙也常會因過早拔除而早失。根據Foley等人的研究，當擁擠度為4-9 mm時，應進行乳尖牙拔除。一般認為這種治療可改善切牙的排列和/或防止牙周改變。然而，Lee認為，乳尖牙可充當本體感受器，改變近中移動的力量和側切牙的前庭向運動，刺激該區域的骨生長。
Hollander和Full指出，僅在特殊條件下才可以拔除乳尖牙，如果沒有詳細的治療計劃，則不得進行。儘管可以一定程度上預測乳牙早失的後果，但由於需要考慮許多因素，其後果並不總是很清楚。此外，文獻中幾乎沒有關於乳牙早失對恆牙咬合的影響。乳牙早失對恆牙的影響是由遷移和咬合的發展過程引起的。個體之間牙齒的遷移方式（方向，大小和速度）會根據早失的牙齒類型而不同。最重要因素是乳牙早失的年齡，時-空狀況，萌出軌跡和牙尖吻合。另外的因素包括舌頭和口腔肌肉組織的影響，各個骨骼的特徵以及牙周纖維的密度。Kapala指出，儘管暫時緩解了擁擠狀況，但是擁擠牙列中雙側乳尖牙早失會導致恆切牙的舌側傾斜，從而導致牙弓長度減小和深覆合。當單側乳牙早失時，四個切牙向著所形成的空間移動，從而導致中線偏移。在這兩種情況下，恆尖牙可用的空間都不足夠。他們將會在牙弓外口腔前庭出萌出。有證據表明由於乳尖牙的早失，恆切牙會移位並佔據整個空間，導致中線向乳牙早失的一側偏離。切牙也會發生舌側傾斜，導致牙弓長度縮短。此外，患者還會表現出深覆合和深覆蓋。在開始任何形式的治療之前，必須瞭解正常的牙合發展。Kapala認為，間隙管理需要更多的知識，而不是技術能力。Kapala，Hollander，Full，McDonald和Avery提出，當有影像學證據表明恆牙切牙過早致乳尖牙根吸收後，可以採取治療措施，以免使中線偏移。為此，作者採用了帶有鉤的舌弓，該鉤與恆側切牙的遠中表面接觸。Kapala，McDonald和Avery認為，當乳牙的單側缺失伴有切牙的嚴重擁擠和中線向缺失區域移位時，應拔除牙弓對側的尖牙。作者認為，這樣的程序將實現中線的自我校正。儘管如此，Hollander和Full發現，多年來一直廣泛提倡對稱拔牙，但尚無科學證據支持這種方法的有效性。作者報告說，在25例因側切牙萌出而使乳尖牙早失的患者中，即使在拔除對側乳尖牙後，成年後仍發生中線偏移的比例為35％。但是，在丹麥進行的一項流行病學研究發現，由於正畸原因，有近45％的乳牙和磨牙過失的兒童需要拔除恆牙。在一項針對255名青少年（11至17歲）的研究中，乳牙早失的兒童接受正畸治療的頻率是未發生乳牙早失的兒童的三倍。Brennan和Gyanelly研究了乳尖牙早失，擁擠與舌弓的使用之間的相關性。在19例乳尖牙早失的患者中，有18例出現擁擠，即使包括替牙間隙，不超過7例患者有足夠的空間來解除擁擠。相反，只要擁擠與乳牙的過早喪失無關，則替牙間隙足以解除82％患者的擁擠。可見，乳牙早失會導致牙列更加擁擠。Gianelly認為，在混合牙列的初期，乳牙早失需要立即進行干預，以控制牙弓的長度和對稱性。根據作者的說法，必須對稱拔牙，並使用舌弓。如果需要將牙弓長度增加到1毫米以上，則可以在6個月內使用唇擋提供間隙。基於這些考慮（表1）和患者的臨床情況，因此選擇了立即治療。因為已經出現中線偏移的情況，並且由於深覆合和深覆蓋而導致牙弓長度的減少。因此，治療的目的是重建牙列發育的正常模式。表1 當出現乳尖牙早失時建議拔除對側牙的研究
結論
1. 儘管乳尖牙早失經常發生，但是治療方法，例如拔除對側呀後矯正中線的方法仍存在爭議，因此有必要進行進一步的研究。2. 建議考慮正畸轉診，尤其是存在在嚴重擁擠且中線偏移的病例。這將重新建立正常的咬合模式，從而最大程度地減少拔除恆牙和/或將來進行正畸治療的需要。
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