作者：劉曄，張士瓏，盧海燕，侯彥，李穎輝，馬文盛，河北醫科大學口腔醫院正畸科
正畸臨床工作中經常接診上頜尖牙阻生的患者，成人阻生牙的牽引較兒童更加困難，當患者存在阻生牙又需要拔牙矯治時，對於拔除阻生牙還是拔除前磨牙的問題會經常困擾正畸醫生，本文報告一例上頜尖牙阻生的內傾型深覆牙合成人患者拔除前磨牙矯治病例，效果滿意。
1.臨床資料
1）病例情況：
患者，男，20歲。主訴：牙齒不齊。無其他特殊病史。臨床檢查：右側磨牙中性，左側磨牙遠中尖對尖，前牙內傾型深覆牙合，23低位埋伏阻生。上牙弓擁擠12mm，下牙弓擁擠10mm，上下前牙均舌傾。上中線居中，下中線左偏2mm。正面觀面部左右基本對稱，側面觀上唇前突，下頜後縮。開口度、開口型正常；顳下頜關節無異常。曲面斷層片顯示：全牙列牙根形態良好，無根尖病變，23埋伏阻生於22與24牙根之間，38、48水平低位阻生（圖1）。頭影測量結果見表1。
2）矯治設計：
直絲弓固定矯治器，先初步排齊上牙列，根據上牙列排齊情況及磨牙關係再決定拔牙位，牽引23，進一步排齊牙列，關閉拔牙間隙。3.矯治過程及結果：初步排齊階段（第1至6個月）：12未納入矯治。右側磨牙近中尖對尖，左側磨牙遠中尖對尖，面型稍有改善；拔牙並牽引23，（第7到10個月）：拔除14、24、35、44。上頜配合Nance弓，牽引23。下頜雙側laceback拉33、43向遠中（圖2）；進一步排齊整平（第11到18個月）：下頜片段弓遠中移動尖牙，待下前牙排齊空間進一步擴大後納入矯治進行常規排齊整平；滑動法關閉拔牙間隙配合Ⅱ類牽引調整磨牙關係（第19到27個月）；精細調整（第28到33個月）：持續搖椅弓和Ⅱ類牽引，完成矯治（圖3）。
圖2 牽引23階段牙合像
治療結束後上下牙列整齊，23轉矩及齦緣水平、形態良好，前牙覆牙合覆蓋關係正常，雙側磨牙及尖牙均中性關係，上下中線齊正。（圖3）治療前後頭影測量分析對比見表1，治療前後頭影測量重疊圖見圖4。
圖4 患者治療前後的頭影測量重疊圖藍色為治療前；紅色為治療後。分別為前顱底平面重疊、上頜顎平面重疊、下頜平面重疊
2.矯治體會
當拔牙矯治遇到阻生上頜尖牙時，首先判斷尖牙的發育狀況、阻生原因、牽引難度。一般認為牽引難度大的阻生尖牙為：與中線的交角大於45°（或是與牙合平面交角小於45°）；與側切牙牙根重疊超過整個牙根寬度；與牙合平面的距離大於14mm；年齡大於25歲（尤其是30歲）。雖然患者為成年人，23與中線的交角約為45°，與牙合平面的距離15mm，但考慮到23是由於間隙不足而處於低位阻生狀態，且保留23對於牙弓和麵部對稱性的重要作用，選擇常規拔牙位，保留23。
該病例在上頜排齊一段時間後才選擇拔牙，考慮到以下因素：前牙內傾型深覆牙合改善之後，部分病例下頜可以自行前移，磨牙關係得以部分改善，拔牙位的選擇可以更加明確；牽引阻生的23需要主弓絲具有足夠的強度，待咬合部分打開並換至硬絲後再拔牙，可以使23牽引時通過新鮮拔牙窩中正在改建的牙槽骨組織，移動相對比較容易，可以縮短牽引時間。
由於患者擁擠在前牙區，拔除第一前磨牙更有利於解決擁擠，但是左側磨牙為遠中關係，且下中線左偏2mm，綜合考慮拔除35更有利於磨牙關係和下中線的調整。治療前後頭影測量對比顯示SNB由79.4°變為80.1°，ANB由5.2°變為4.4°，前顱底重疊圖也顯示下頜骨位置少量前移，分析其原因為內傾的上前牙，影響了下頜的位置，使髁突被迫處於關節窩後位，咬合的打開和頜間牽引使患者的下頜得到了前移，SNB變大，ANB變小，頦部顯得更加明顯。U1-SN由83.0°變為102.6°，恢復了正常的唇傾度，上頜顎平面重疊顯示上前牙進行了有效地壓低，上頜前牙的壓低和轉矩的改變使上唇的形態和位置更加協調。L1-MP由79.9°變為97.6°，進行了唇傾和少量的壓低，稍微過度的唇傾代償了偏Ⅱ類的骨骼型，使覆蓋維持在正常距離。從頭側的測量值和重疊圖來看，下頜未發生明顯的順時針旋轉，這也使得患者治療後出現了比較明顯的頦部，面型更加協調。
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