什麼病是“大病保險”呢?有何依據?

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重疾險顧名思義,必須得是重大疾病才能理賠的保險,通俗來說就是醫療費花銷巨大、對身體危害巨大、對家庭生活影響巨大的疾病。

在重疾險的保障內容中都會規定相應疾病的名稱,只有得了對應名稱的重疾才能理賠。同時也千萬不要單純的認為只要得了相同名稱的病種就可以理賠了,在病種的下邊還有理賠條件的要求,必須達到某種嚴重程度才能理賠,這一點很多人都不知道,各個公司的理賠條件也不盡相同,有的相對寬鬆有的相對嚴苛,這就要求保險客戶擦亮眼睛來購買了。

以上希望對你有所幫助。


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因在民政部門工作,以前參與過醫療救助的管理工作,我來回答這個問題。

首先,談一下涉及醫療保險的大致概況。在我國,總體上保險可分為兩大類社會保險商業保險1、社會保險。社會保險是由政府設立的,所有社會成員都可以參加,政府也給予參保人一定的資金補助的保險,根本目標是追求整個社會整體的和諧安定和長治久安,社會效益第一。社會保險以

基本養老保險基本醫療保險為主體,同時包含了失業保險工傷保險生育保險。其基本的法律依據是《中華人民共和國社會保險法》。2、商業保險。是商業保險公司經營的保險產品,有財產保險,有人身保險。商業醫療保險應屬於人身保險範疇。商業保險公司是企業,肯定要追求企業的經濟效益,講求贏利的,當然就不可能存在補助投保人的可能性。其基本的法律依據是《中華人民共和國保險法》。

其次,大病保險的政策定位是:基本醫療保險的補充保險,或補充性的醫療保險。在我國,基本醫療保險有兩種:城鄉居民基本醫療保險(簡稱城鄉居民醫保)、城鎮職工基本醫療保險

(簡稱城鎮職工醫保)。與此相應,大病保險做為基本醫療保險制度的配套性、補充性、輔助性醫療保險,也分為兩種:城鄉居民大病保險城鎮職工大病保險

1、城鄉居民大病保險(簡稱大病保險)。2015年7月28日發佈的《國務院辦公廳關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)中明確指出:城鄉居民大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸,是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排基本要求是:覆蓋所有的城鄉居民,大病患者看病就醫負擔有效地減輕。

終極目標是:防止發生家庭災難性醫療支出,城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著提升。用通俗的話說:讓城鎮無業居民、農村居民有病就看,也能看得起病,不因病致貧、因病致困。這就是目前我國關於城鄉居民大病保險制度法規層次最高的政策依據。

具體的辦法是:從城鄉居民的醫保基金中專門劃出一部分資金做為參保金,由醫保局交給中標的當地商業保險公司,統一給每一位城鄉居民投保一份城鄉居民的大病保險。因此,參保人無須另外繳費參保。當參保人一旦發生大額醫療費用,經過城鄉居民醫保報銷之後的自付餘額較大時,自動地進入城鄉居民大病保險的報銷程序。很明顯:城鄉居民醫保和城鄉居民大病保險是一對孿生兄弟,同進同退,但前者為主體制度框架,為兄長,由醫保局負責辦理;後者為補充性的醫療保險,為弟弟,是從屬於主體醫療保險制度的輔助性的制度安排,由商業保險公司具體辦理,由醫保局負責監管。毫無疑問:城鄉居民大病保險還是由醫保行政主管部門主導,應該屬於社會保險的範圍,根本不是商業醫療保險,只是由商業保險公司進行專業化的運營而己。可以說:

城鄉居民醫保適用於所有參保的城鄉居民,也當然適用於所有的具體病種,主要解決大多數病人的普遍性的基本醫療需求;城鄉居民大病保險雖然也適用於所有參保城鄉居民,但側重於解決少數人身患重病、大病,而發生大額或鉅額醫療費用的報銷問題。即:基本醫療保險解決普遍性問題,大病保險主要解決大額醫療費用

2、城鎮職工大病保險。與城鄉居民大病保險相比,目前我國城鎮職工的大病保險尚無全國性的統一政策,由各省級政府完全參照城鄉居民大病保險這一制度創新來運作,各有特點,各具特色,連具體的名稱也多種多樣。有時候網友們說的名稱叫人莫名其妙,認真研究一下才發現,其實質是屬於城鎮職工這一類參保人的大病保險而己。與城鄉居民大病保險不同的是:城鎮職工的大病保險,必須由城鎮職工另外繳費才能參保,也由商業保險公司具體運營,參保人即包括在職職工,也包括退休職工。總之一句話:參保了,城鎮職工醫保報銷之後的較大自付餘額,還可以按政策再報銷一次;未參保,當然就不能報銷了。

正是由於大病保險,專門用於再一次報銷基本醫療保險報銷之後的大額或鉅額自付餘額,非常有效地減輕了參保人的醫療費用負擔,備受所有參保人重視;又讓商業保險公司以其專業化運營優勢,通過這種批發性的保險方式,低成本地參與到了規模巨大的社會保險業務工作之中,實現了社會效益、企業效益、個人利益的高度統一,是非常巧妙的社會政策創新。

最後,回答題主的問題:大病醫療保險是如何定義“大病”的?綜上所述:從屬於社會保險範圍的基本醫療保險,針對的是所有參保人所患的各種類型的疾病,從傷風感冒到惡性腫瘤;而大病保險也針對的也是所有人,也不局跟於具體病種,唯一的區別是:所患各類疾病的病情比較嚴重或者非常嚴重,治療時花費巨大或特別巨大,基本醫保報銷後的較大餘額,才在大病保險中予以再一次報銷。更明白地說:大病保險中的所謂“大病”,只代表了治療費用的高低,與具體的病種完全沒有任何關係,或許稱為“大額”醫療保險更為貼切。例如,沒有實際治療的癌症,肯定不會涉及到大病保險,看似並不複雜的高血壓引起的各類後遺症,可能讓病人花錢無數。

從這個角度說:大病保險這個概念中的“大病”,與慢性病、重特大疾病、特殊疾病這些有明確的病種範圍以及代表疾病本身輕重程度的概念,是完全不同的。這一點,請朋友們一定注意區分。

至於商業醫療保險中的大病保險,一般以保監會規定的25種重特大疾病為基本依據,投保人與商業保險公司之間的權利、義務關係以保險合同為唯一的合法依據。本人實際工作中碰到的確實不多,也不太熟悉,就不再多說了。


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什麼是大病? 如何定義的呢?

首先,需要了解的是,大病,即是重大疾病。是一種不可逆轉的損傷性病變。

感冒、發燒、鬧肚子。這不叫做大病。

我國人壽保險中,在2007年重新定義了重大疾病保險條款。結合醫學理念為前提。

分別定義了6種必保的重疾+19種可選重疾。總共25項重大疾病。

6種重疾分別是:惡性腫瘤(癌症) 腦中風後遺症、急性心肌梗塞、冠狀動脈搭橋術、終末期腎病、重大器官移植術或造血幹細胞移植術。


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有些城市大病醫療保險所保障的大病,不是按照病種,而是按照居民個人花費界定的。比如北京,只有“符合北京市城鄉居民基本醫療保險報銷範圍的費用,在基本醫療保險報銷後”的高額費用,才納入北京市城鄉居民大病保險支付範圍,進行“二次報銷”。無論是按病種,還是按費用,都指向了一點,那就是“符合居民基本醫療保險報銷範圍”。

而新農合大病醫療保險將農村兒童白血病、兒童先天性心臟病、重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、耐多藥肺結核、艾滋病機會感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇顎裂等20類重大疾病納入保障範圍。

大病醫療保險不包括的範圍如下:

1、未經批准在非定點醫院就診的(緊急搶救除外);

2、患職業病、因工負傷或者工傷舊病復發的;

3、因交通事故造成傷害的;

4、因本人違法造成傷害的;

5、因責任事故造成食物中毒的;

7、因醫療事故造成傷害的;

8、按國家和本市規定醫療費用應當自理的。

大病醫療保險政策將保險費籌資比例調整為:

一種以用人單位實際參保人數為基數,按單位上年度職工工資總額和退休人員退休金之和的4%交納補充保險金,其享受的待遇參照省直職工補充醫療保險暫行辦法執行;

另一種以用人單位在職職工為基數,按在職職工工資總額的10%交納補充保險金,其中10%中的4%為稅前費,6%為稅後留利費。其享受的待遇參照省直國家公務員醫療補助暫行辦法執行。

城鎮職工和城鄉居民發生的符合基本醫療保險報銷範圍的門診特殊疾病費用在享受節本醫療保險待遇的基礎上還能享受大病醫療保險政策中大病互助補充醫療。


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2006年,中國保險行業協會和中國醫學協會共同制定了《關於重大疾病的定義》,定義中包含了25類重大疾病的醫學診斷標準,同時也是商業保險重大疾病的賠付標準。

定義中的25類重大疾病是根據歷年醫療數據統計而甄選出來的。17年底的最新醫療數據顯示,這25類重大疾病的發病率佔所有重大疾病發病率的99%。

醫學上所指的重大疾病有幾個特點,1.花費高,2治癒率低,3.後續費用高,4,五年生存率低。

最後陳述本人觀點:一,住院醫療保險必須買,解決風險來臨時住院所產生的費用,補充社保的不足。二,重大疾病保險必須買,作為大病後期因不能參加工作的收入損失的補償,以及病後各種費用的支配,而保證能夠病後正常生活。

三,買大病險不要認為保障的病種多就是好險種,30種左右就足夠了,至於市面上某些條款裡包含的80種,100種甚至更多。 裡面有很多病種可能有些醫生一輩子從醫都沒見過那樣的患者。不必要多花錢買一大堆罕見病。

針對你的問題,就聊這麼多吧。願你一生平安,但天有不測風雲,保險該買還是要買的。


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大病保險,是保錢,不是保命。


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行業25種重大疾病保險條款通用

是醫師協會和保險協會一起共同完成的行業標準。

有些病並不算大病,但也很花錢,比如“流感下的北京中年”

大額醫療險必須備上,即“百萬醫療”,尊享e生、安連臻愛、復星樂享一生、平安e生保等這類的就可以。


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