為了讓廣大參保人更直觀、便捷地瞭解醫保政策，國家醫療保障局委託中國醫療保險雜誌社，根據《醫保政策問答手冊》編寫了一圖讀懂系列，共11篇30個大問題，涵蓋了手冊的全部內容，並作出適當拓展延伸。歡迎大家結合自己的實際情況，“對號入座”解決自身在參保和享受待遇過程中遇到的難題。
醫保政策問答（二）
一 圖 讀 懂 醫 保 待 遇 及 報 銷
1、參加醫保後，參保人能夠享受怎樣的報銷待遇？
答：從全國總體情況看，住院保障方面，職工醫保和居民醫保政策範圍內住院費用報銷比例分別達到 80% 左右和 70% 左右，統籌基金年最高支付限額分別達到當地職工年平均工資或居民年人均可支配收入的 6 倍左右。
門診保障方面，職工醫保和居民醫保普遍開展了門診慢性病（特殊疾病）保障，居民醫保還普遍開展了門診費用統籌。 2、醫保可以報銷哪些醫療費用？
答：一般情況下，醫保費用的報銷遵循這幾條規則，只要在這些規則的範圍內的醫療費用都是可以報銷的：
正常享受待遇期內（醫保沒斷繳）；
在定點醫療機構就醫；
符合“三個目錄”範圍；
在起付線以上和封頂線之內；
而相對的，在規則外的費用就不可以報銷。
3、什麼是醫保的“三個目錄”？
答：由於醫保基金有限，不可能覆蓋所有的醫療需求，因此為保障參保人員的基本醫療用藥需求，合理控制醫療費用支出，規範基本醫療保險用藥、診療等方面的管理，保證基本醫療保險制度的健康運行，醫療保障部門規定了基本醫療保險對藥品、診療項目和醫療服務設施的報銷範圍，俗稱“三個目錄”。參保人員使用藥品、發生診療項目或使用醫療服務設施發生的費用，如果屬於“三個目錄”內的，可以按規定進行報銷;不屬於“三個目錄”內的，醫保不予報銷。趙大爺開的是醫保藥品報銷目錄外的藥品，所以無法報銷。目前常見病、多發病的主要治療用藥都已納入目錄。
醫保藥品目錄中的藥品還分“甲類”和“乙類”，兩個分類的藥品在計算報銷金額時，納入報銷範圍的比例也不同
醫保藥品目錄內的
甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品。參保人使用這類藥品時，可以全額納入報銷範圍，按規定比例報銷。乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品。參保人使用乙類藥品時，要先按比例(各地不同)扣除一定的個人自付費用後，將餘下費用再納入報銷範圍，按規定比例報銷。
4、什麼是“起付線”和“封頂線”？
答：起付線指的是醫保基金的起付標準，參保人員在定點醫療機構實際發生的“三個目錄”內的醫療費用，自己要先承擔起付標準以下的費用，起付標準以上的部分再由醫保基金按規定、按比例報銷。根據地區、醫療機構、門診或住院等情況的不同，起付線標準也各不相同，從幾百元到一千多元不等。
封頂線指的是醫保基金的最高支付限額，也就是參保人在一個年度內累計能從醫保基金獲得的最高報銷金額。封頂線以外的醫療費用，參保人可以通過參加補充醫療保險、商業醫療保險等辦法解決。
5、如何計算醫保報銷金額？
答：參保人就醫後，發生了藥品、診療等費用，其中藥品又包括甲類藥品和乙類藥品，那麼報銷的方法是：乙類藥扣除自付後的費用，加上甲類藥全部費用，再加上診療等費用中符合醫保規定的費用，可用於累計參保人當年的起付線。對於超過起付線、未達封頂線的費用，依據患者本人參保類型、就醫醫院級別等按規定比例報銷。
比如——
假設城鎮職工老郭某次就醫住院發生了醫保目錄範圍內的診療等費用 2000 元，甲類藥品費用 3000 元，乙類藥品費用 5000 元，乙類藥品的自付比例是 10%，當地起付線是 1300 元，本次就醫的費用未超過封頂線，城鎮職工醫保在該級別醫院的報銷比例為 80%。那麼報銷方法是：
甲類藥全部費用 3000 元，加上將乙類藥品扣除自付外的其餘費用 4500 元(乙類藥品自付部分為 5000*10%=500 元)，再加上符合醫保規定的診療等費用 2000 元，合計 9500 元。扣除 1300 元的起付線，納入報銷範圍的費用是 8200 元。則本次老郭的醫療費用，醫保能夠報銷 8200*80%=6560 元，老郭需要自己承擔 3440 元(起付線 1300 元 + 乙類藥自付的 500 元 + 醫保政策範圍內按比例由個人負擔的 1640 元)。
6、超出醫保封頂線的費用怎麼辦？
答：超過基本醫保封頂線的部分，可根據實際醫療費用負擔情況，納入城鄉居民大病保險範圍。大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸，主要對大病患者高額醫療費用在基本醫保支付基礎上再給予進一步支付。對參保居民經基本醫保支付後，超出大病保險起付線的費用，按規定納入大病保險支付範圍。
目前來看，大病保險政策範圍內費用支付比例達到 50% 以上，並且保障水平在進一步提升，2019 年《政府工作報告》明確“降低並統一大病保險起付線”“報銷比例由 50% 提高到 60%”。2019 年 4 月國家醫保局聯合財政部印發《關於做好 2019 年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》，也明確起付線降低至上一年度居民人均可支配收入的 50%，同時要求進一步加大對貧困人口的支付傾斜力度，貧困人口起付線降低 50%，支付比例提高 5個百分點，並全面取消建檔立卡貧困人口封頂線，進一步減輕大病患者、困難群眾醫療費用負擔。
如果參保人是貧困人口或低保對象，還可以申請獲得相應醫療救助。
為了讓廣大參保人更直觀、便捷地瞭解醫保政策，國家醫療保障局委託中國醫療保險雜誌社，根據《醫保政策問答手冊》編寫了一圖讀懂系列，共11篇30個大問題，涵蓋了手冊的全部內容，並作出適當拓展延伸。歡迎大家結合自己的實際情況，“對號入座”解決自身在參保和享受待遇過程中遇到的難題。
醫保政策問答（三）
一 圖 讀 懂 醫 保 待 遇 及 報 銷
1、有的人去定點醫療機構就醫，雖然使用的藥品在醫保目錄裡，本年度的累計醫療費用達到了起付線但還沒到封頂線，為什麼在有些情況下，醫保還是不能報銷？
答：我國《社會保險法》第三十條規定
下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的。
比如因打架鬥毆產生的醫療費用，就屬於上述不納入基本醫療保險基金支付範圍的“應當由第三人負擔的”情形，因此不能予以基本醫療保險基金報銷。如果醫院在治療費用結算時使用了醫保報銷，則醫院的行為是違法的。
2、車禍的醫保報銷也有很多情況，不是所有的車禍都可以用醫保報銷。自己無過錯情況下發生的車禍，醫保能報銷嗎？
答：一般來說，這種情況下，醫保不能報銷。根據我國《社會保險法》第三十條的規定，交通事故等存在第三方責任人的情況，應由第三方責任人承擔醫療費用，醫保不能予以報銷。如果有第三方責任人的情況下，參保人自行到醫院就醫，不對醫生說明受傷的真實原因，而是讓醫生按照自己意外跌倒等原因來給自己治療並利用醫保報銷，就涉及到了欺詐騙保，是違法行為。
3、如果第三方責任人逃逸，目前找不到，醫療費用只能自己出嗎？
答：如果肇事者逃逸無法找到，醫保基金可以先行支付參保人的醫療費用。根據《社會保險法》第三十條第二款規定：“醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。”
4、如果是上班途中發生的車禍，是否由醫保來支付？
答：上班途中發生的車禍，首先要按照事故的責任來確定醫療費用的支付主體。如果是對方承擔全部責任或主要責任，則由對方支付醫療費用;如果肇事者逃逸，則要由工傷保險先行支付參保人的醫療費用，工傷保險有權事後追償。如果參保人在交通事故責任認定中承擔主要責任，則無法認定為工傷，醫療費用應由醫療保險支付。
為了讓廣大參保人更直觀、便捷地瞭解醫保政策，國家醫療保障局委託中國醫療保險雜誌社，根據《醫保政策問答手冊》編寫了一圖讀懂系列，共11篇30個大問題，涵蓋了手冊的全部內容，並作出適當拓展延伸。歡迎大家結合自己的實際情況，“對號入座”解決自身在參保和享受待遇過程中遇到的難題。
醫保政策問答（四）
一 圖 讀 懂 醫 保 待 遇 及 報 銷
同樣是醫保參保人，為什麼有時候報銷比例不一樣？
答：可能有以下幾種情況——
不同等級的醫療機構，報銷比例有所差異。
從效率上講，有序就醫是社會最優選擇，國家鼓勵患者小病在基層醫院看，大病再去大醫院看。醫保部門為了對患者起到引導作用，在基層醫院報銷比例比在大醫院高，有些地方基層醫院的起付線也設置得比在大醫院更低。因此同樣類型的參保人在不同等級的醫療機構裡產生的醫療費用，報銷比例會不同。
在就診的醫療機構等級相同的條件下，職工醫保和居民醫保的報銷比例不同。
由於職工醫保與居民醫保這兩個險種在參保和籌資上有差別，職工醫療保險年均繳費要幾千元，居民醫療保險年人均繳費只有幾百元，因此報銷待遇不同。在就診的醫療機構的等級相同的情況下，報銷的比例費用也不同，職工醫保的報銷比例要稍微高一些，報銷的錢也多一些。
在醫療機構和參保類型都相同的情況下，職工醫保的參保人是否在職也會對報銷比例有影響。
一般來說，職工醫保的參保人，退休人員的報銷比例比在職職工的高。
在同等級的情況下，公立醫院和民營醫院報銷比例一致。
醫保政策規定，只要是在定點醫療機構就醫，報銷比例只與參保人的身份（職工、居民，在職、退休等）和醫療機構的級別有關，與醫療機構的公立、民營屬性無關。 因此參保人完全不用擔心去民營醫院看病報銷得少，可以根據自己的需要來選擇醫院。
醫保政策問答（五）
一 圖 讀 懂 醫 保 電 子 憑 證
1、醫保電子憑證是什麼？
答：醫保電子憑證是為醫保相關的參保人、工作人員、醫師、藥師、護士、醫院、藥店、醫藥企業等在全國統一的醫保信息平臺中頒發的統一標識信息。醫保電子憑證可與身份證、二維碼、人臉等生物特徵等相關聯，支持所有醫保相關業務，全國通用，跨渠道通用。目前，醫保電子憑證已可在全國範圍激活。
2、醫保電子憑證有何優勢？
答：與實體卡或其他電子卡相比，醫保電子憑證有四個突出優點。一是方便快捷。醫保電子憑證不依託實體卡，參保人可通過國家醫保 APP，或者通過微信、支付寶等經由國家醫保局認證授權的第三方渠道激活使用，十分方便。
二是應用豐富。醫保電子憑證廣泛應用於醫保查詢、參保登記、報銷支付等醫保各業務場景，一張電子憑證，可以辦理所有的醫保業務。三是全國通用。醫保電子憑證由國家醫保信息平臺統一生成，標準全國統一，跨區域互認，參保人可以使用憑證在全國辦理有關醫保業務，可以說“一碼在手，醫保無憂”。四是安全可靠。醫保電子憑證通過實名和實人認證，採用國產加密算法，數據加密傳輸，動態二維碼展示，確保了個人信息和醫保基金使用安全。為方便參保人使用醫保電子憑證，國家醫療保障局開發了相應的國家醫保服務平臺 APP，參保人可以在各大主流 APP 商城、應用商店下載使用。舉個例子，在未來參保人可以通過醫保電子憑證節省大量時間：在手機中激活自己的醫保電子憑證後，參保人在看病、取藥過程中只需要掃碼進行醫保身份的確認、醫保結算，就可以進入下一個環節，不需要到窗口排隊了；如果要購買非處方藥，參保人也可以到藥店進行醫保電子憑證掃碼購藥。
3、怎樣領取醫保電子憑證?需要跑到政務大廳裡領取和激活嗎?
答：醫保電子憑證不依託於實體卡，參保人員可以直接通過國家醫保 APP 或者微信、支付寶，自助進行人臉識別認證後激活使用，不需要跑到政務大廳裡領取和激活。
具體方法如下：
方法一：國家醫保 APP
方法三：支付寶
4、醫保電子憑證可以跨省使用嗎？
答：可以。醫保電子憑證由國家醫保信息平臺統一生成，標準全國統一，跨區域互認，參保人可以依此在全國辦理有關醫保業務。
比如需要異地就醫，參保人可在手機上通過國家醫保 APP 或微信、支付寶等官方授權渠道激活醫保電子憑證，確認參保人身份，然後進行異地就醫備案。
流程如下：
5、醫保電子憑證上線後，參保人原有的社保卡還可以用嗎？
答：社保卡還可以繼續使用，功能不會受到影響。只不過如果激活了醫保電子憑證後，參保人就可以不用帶社保卡了，可以避免因丟失社保卡帶來的補辦手續和額外花費。
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