为了让广大参保人更直观、便捷地了解医保政策，国家医疗保障局委托中国医疗保险杂志社，根据《医保政策问答手册》编写了一图读懂系列，共11篇30个大问题，涵盖了手册的全部内容，并作出适当拓展延伸。欢迎大家结合自己的实际情况，“对号入座”解决自身在参保和享受待遇过程中遇到的难题。
医保政策问答（二）
一 图 读 懂 医 保 待 遇 及 报 销
1、参加医保后，参保人能够享受怎样的报销待遇？
答：从全国总体情况看，住院保障方面，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到 80% 左右和 70% 左右，统筹基金年最高支付限额分别达到当地职工年平均工资或居民年人均可支配收入的 6 倍左右。
门诊保障方面，职工医保和居民医保普遍开展了门诊慢性病（特殊疾病）保障，居民医保还普遍开展了门诊费用统筹。 2、医保可以报销哪些医疗费用？
答：一般情况下，医保费用的报销遵循这几条规则，只要在这些规则的范围内的医疗费用都是可以报销的：
正常享受待遇期内（医保没断缴）；
在定点医疗机构就医；
符合“三个目录”范围；
在起付线以上和封顶线之内；
而相对的，在规则外的费用就不可以报销。
3、什么是医保的“三个目录”？
答：由于医保基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求，因此为保障参保人员的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销;不属于“三个目录”内的，医保不予报销。赵大爷开的是医保药品报销目录外的药品，所以无法报销。目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录。
医保药品目录中的药品还分“甲类”和“乙类”，两个分类的药品在计算报销金额时，纳入报销范围的比例也不同
医保药品目录内的
甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，按规定比例报销。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用乙类药品时，要先按比例(各地不同)扣除一定的个人自付费用后，将余下费用再纳入报销范围，按规定比例报销。
4、什么是“起付线”和“封顶线”？
答：起付线指的是医保基金的起付标准，参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起付线标准也各不相同，从几百元到一千多元不等。
封顶线指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用，参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。
5、如何计算医保报销金额？
答：参保人就医后，发生了药品、诊疗等费用，其中药品又包括甲类药品和乙类药品，那么报销的方法是：乙类药扣除自付后的费用，加上甲类药全部费用，再加上诊疗等费用中符合医保规定的费用，可用于累计参保人当年的起付线。对于超过起付线、未达封顶线的费用，依据患者本人参保类型、就医医院级别等按规定比例报销。
比如——
假设城镇职工老郭某次就医住院发生了医保目录范围内的诊疗等费用 2000 元，甲类药品费用 3000 元，乙类药品费用 5000 元，乙类药品的自付比例是 10%，当地起付线是 1300 元，本次就医的费用未超过封顶线，城镇职工医保在该级别医院的报销比例为 80%。那么报销方法是：
甲类药全部费用 3000 元，加上将乙类药品扣除自付外的其余费用 4500 元(乙类药品自付部分为 5000*10%=500 元)，再加上符合医保规定的诊疗等费用 2000 元，合计 9500 元。扣除 1300 元的起付线，纳入报销范围的费用是 8200 元。则本次老郭的医疗费用，医保能够报销 8200*80%=6560 元，老郭需要自己承担 3440 元(起付线 1300 元 + 乙类药自付的 500 元 + 医保政策范围内按比例由个人负担的 1640 元)。
6、超出医保封顶线的费用怎么办？
答：超过基本医保封顶线的部分，可根据实际医疗费用负担情况，纳入城乡居民大病保险范围。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，主要对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。对参保居民经基本医保支付后，超出大病保险起付线的费用，按规定纳入大病保险支付范围。
目前来看，大病保险政策范围内费用支付比例达到 50% 以上，并且保障水平在进一步提升，2019 年《政府工作报告》明确“降低并统一大病保险起付线”“报销比例由 50% 提高到 60%”。2019 年 4 月国家医保局联合财政部印发《关于做好 2019 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，也明确起付线降低至上一年度居民人均可支配收入的 50%，同时要求进一步加大对贫困人口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低 50%，支付比例提高 5个百分点，并全面取消建档立卡贫困人口封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗费用负担。
如果参保人是贫困人口或低保对象，还可以申请获得相应医疗救助。
为了让广大参保人更直观、便捷地了解医保政策，国家医疗保障局委托中国医疗保险杂志社，根据《医保政策问答手册》编写了一图读懂系列，共11篇30个大问题，涵盖了手册的全部内容，并作出适当拓展延伸。欢迎大家结合自己的实际情况，“对号入座”解决自身在参保和享受待遇过程中遇到的难题。
医保政策问答（三）
一 图 读 懂 医 保 待 遇 及 报 销
1、有的人去定点医疗机构就医，虽然使用的药品在医保目录里，本年度的累计医疗费用达到了起付线但还没到封顶线，为什么在有些情况下，医保还是不能报销？
答：我国《社会保险法》第三十条规定
下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
比如因打架斗殴产生的医疗费用，就属于上述不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形，因此不能予以基本医疗保险基金报销。如果医院在治疗费用结算时使用了医保报销，则医院的行为是违法的。
2、车祸的医保报销也有很多情况，不是所有的车祸都可以用医保报销。自己无过错情况下发生的车祸，医保能报销吗？
答：一般来说，这种情况下，医保不能报销。根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医疗费用，医保不能予以报销。如果有第三方责任人的情况下，参保人自行到医院就医，不对医生说明受伤的真实原因，而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，就涉及到了欺诈骗保，是违法行为。
3、如果第三方责任人逃逸，目前找不到，医疗费用只能自己出吗？
答：如果肇事者逃逸无法找到，医保基金可以先行支付参保人的医疗费用。根据《社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”
4、如果是上班途中发生的车祸，是否由医保来支付？
答：上班途中发生的车祸，首先要按照事故的责任来确定医疗费用的支付主体。如果是对方承担全部责任或主要责任，则由对方支付医疗费用;如果肇事者逃逸，则要由工伤保险先行支付参保人的医疗费用，工伤保险有权事后追偿。如果参保人在交通事故责任认定中承担主要责任，则无法认定为工伤，医疗费用应由医疗保险支付。
为了让广大参保人更直观、便捷地了解医保政策，国家医疗保障局委托中国医疗保险杂志社，根据《医保政策问答手册》编写了一图读懂系列，共11篇30个大问题，涵盖了手册的全部内容，并作出适当拓展延伸。欢迎大家结合自己的实际情况，“对号入座”解决自身在参保和享受待遇过程中遇到的难题。
医保政策问答（四）
一 图 读 懂 医 保 待 遇 及 报 销
同样是医保参保人，为什么有时候报销比例不一样？
答：可能有以下几种情况——
不同等级的医疗机构，报销比例有所差异。
从效率上讲，有序就医是社会最优选择，国家鼓励患者小病在基层医院看，大病再去大医院看。医保部门为了对患者起到引导作用，在基层医院报销比例比在大医院高，有些地方基层医院的起付线也设置得比在大医院更低。因此同样类型的参保人在不同等级的医疗机构里产生的医疗费用，报销比例会不同。
在就诊的医疗机构等级相同的条件下，职工医保和居民医保的报销比例不同。
由于职工医保与居民医保这两个险种在参保和筹资上有差别，职工医疗保险年均缴费要几千元，居民医疗保险年人均缴费只有几百元，因此报销待遇不同。在就诊的医疗机构的等级相同的情况下，报销的比例费用也不同，职工医保的报销比例要稍微高一些，报销的钱也多一些。
在医疗机构和参保类型都相同的情况下，职工医保的参保人是否在职也会对报销比例有影响。
一般来说，职工医保的参保人，退休人员的报销比例比在职职工的高。
在同等级的情况下，公立医院和民营医院报销比例一致。
医保政策规定，只要是在定点医疗机构就医，报销比例只与参保人的身份（职工、居民，在职、退休等）和医疗机构的级别有关，与医疗机构的公立、民营属性无关。 因此参保人完全不用担心去民营医院看病报销得少，可以根据自己的需要来选择医院。
医保政策问答（五）
一 图 读 懂 医 保 电 子 凭 证
1、医保电子凭证是什么？
答：医保电子凭证是为医保相关的参保人、工作人员、医师、药师、护士、医院、药店、医药企业等在全国统一的医保信息平台中颁发的统一标识信息。医保电子凭证可与身份证、二维码、人脸等生物特征等相关联，支持所有医保相关业务，全国通用，跨渠道通用。目前，医保电子凭证已可在全国范围激活。
2、医保电子凭证有何优势？
答：与实体卡或其他电子卡相比，医保电子凭证有四个突出优点。一是方便快捷。医保电子凭证不依托实体卡，参保人可通过国家医保 APP，或者通过微信、支付宝等经由国家医保局认证授权的第三方渠道激活使用，十分方便。
二是应用丰富。医保电子凭证广泛应用于医保查询、参保登记、报销支付等医保各业务场景，一张电子凭证，可以办理所有的医保业务。三是全国通用。医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，标准全国统一，跨区域互认，参保人可以使用凭证在全国办理有关医保业务，可以说“一码在手，医保无忧”。四是安全可靠。医保电子凭证通过实名和实人认证，采用国产加密算法，数据加密传输，动态二维码展示，确保了个人信息和医保基金使用安全。为方便参保人使用医保电子凭证，国家医疗保障局开发了相应的国家医保服务平台 APP，参保人可以在各大主流 APP 商城、应用商店下载使用。举个例子，在未来参保人可以通过医保电子凭证节省大量时间：在手机中激活自己的医保电子凭证后，参保人在看病、取药过程中只需要扫码进行医保身份的确认、医保结算，就可以进入下一个环节，不需要到窗口排队了；如果要购买非处方药，参保人也可以到药店进行医保电子凭证扫码购药。
3、怎样领取医保电子凭证?需要跑到政务大厅里领取和激活吗?
答：医保电子凭证不依托于实体卡，参保人员可以直接通过国家医保 APP 或者微信、支付宝，自助进行人脸识别认证后激活使用，不需要跑到政务大厅里领取和激活。
具体方法如下：
方法一：国家医保 APP
方法三：支付宝
4、医保电子凭证可以跨省使用吗？
答：可以。医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，标准全国统一，跨区域互认，参保人可以依此在全国办理有关医保业务。
比如需要异地就医，参保人可在手机上通过国家医保 APP 或微信、支付宝等官方授权渠道激活医保电子凭证，确认参保人身份，然后进行异地就医备案。
流程如下：
5、医保电子凭证上线后，参保人原有的社保卡还可以用吗？
答：社保卡还可以继续使用，功能不会受到影响。只不过如果激活了医保电子凭证后，参保人就可以不用带社保卡了，可以避免因丢失社保卡带来的补办手续和额外花费。
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