這是一篇英文的原版文獻解讀，向原文作者、國際肩關節大師、關節鏡教父，Stephen S. Burkhart, M.D 致敬
《Evolving Concept ofBipolar Bone Loss and the Hill-Sachs Lesion: From “Engaging/Non-Engaging” Lesion to “On-Track/Off-Track” Lesion》
Giovanni Di Giacomo, M.D., EijiItoi, M.D., Ph.D., and Stephen S. Burkhart, M.D.
肩關節前方不穩，是臨床常見的疾病。然而，對於肩胛盂以及肱骨頭存在不同程度的骨缺損的患者，該如何選擇手術方式，常常使醫生感到為難。如何判斷在什麼樣的情況選擇什麼樣的手術方式才是我們最所需要了解的。
在這篇文章中，作者對以往的研究和經驗進行了總結和歸納，提出了一套新的評估體系，幾個新的概念。這套評估體系是基於肩胛盂和肱骨頭骨缺損情況來判斷的。
一、我們首先需要引入幾個概念
1.肩胛盂軌跡 (Glenoid Track,GT)
通過研究證實，當手臂上舉時，肩胛盂與肱骨頭的接觸區域會從肱骨頭的中下部向外上部分轉移，這個相互的接觸區域就被稱為肩胛盂軌跡。
經多次相關試驗，發現接觸區域的內側緣到肩袖止點的內側緣的距離約為83%肩胛盂的寬度。
A. 對於正常肩胛盂，沒有盂的骨缺損，肩胛盂軌跡的寬度是肩胛盂寬度的83%。A1-B1是肩胛盂的長軸，C-D是肩胛盂的寬度，E-D是肩胛盂軌跡，為83%肩胛盂的寬度。
B.圖為盂肱關節在外展外旋位的對合關係，肱骨頭和肩胛盂接觸區域內側邊緣（M）到肩袖足印區的內側邊緣（F）的距離，是肩胛盂寬度的83% ±14%。（肩胛盂軌跡=F-M=83%肩胛盂的寬度）
2.軌跡外Hill-Sachs損傷（off-track Hill-Sachs lesion）
盂肱關節處於外展外旋位時，由於肱骨頭的Hill-Sachs損傷和肩胛盂的骨缺失（雙極骨缺失），Hill-Sachs損傷延伸到了肩胛盂軌跡內側緣的內側，肱骨頭失去了肩胛盂前緣的骨性支持，此時我們稱為軌跡外Hill-Sachs損傷。
3.軌跡內Hill-Sachs損傷（on-track Hill-Sachs lesion）
盂肱關節處於外展外旋位時，如果Hill-Sachs損傷在肱骨頭上的肩胛盂軌跡的內側緣之內，我們稱為軌跡內Hill-Sachs損傷。此時肩胛盂軌跡所提供骨性穩定仍然存在，這就暗示了進行Bankart修復加上這種骨性支持可以恢復肩關節的固有穩定性。
4.Hill-Sachs間距（Hill-Sachs Interval，HSI）
描述的是後方肩袖的止點到Hill-Sachs的內側緣的距離。測量方法如下圖所示。
Hill-Sachs間距（HSI）應為Hill-Sachs損傷的寬度（HS）加上完整的骨橋寬度（BB），此骨橋位於Hill-Sachs損傷與後方肩袖止點之間。虛線L1標註的為肩袖止點的內側緣，虛線L2標註的為肩胛肩胛盂軌跡的內側緣。
二、確定手術方式的核心步驟
第一步：判斷是軌跡內Hill-Sachs損傷還是軌跡外Hill-Sachs損傷（on-track or off-track？）
1. 通過關節鏡下和CT測量肩胛盂的直徑（D）
2. 確定前肩胛盂骨缺失的寬度（d）
3. 用以下公式計算肩胛盂軌跡glenoidtrack (GT)
GT=0.83D-d
4. 計算Hill-Sachs間距（Hill-SachsInterval，HSI），應為Hill-Sachs損傷的寬度（HS）加上骨橋（Hill-Sachs損傷的外側緣到肩袖止點）的寬度（BB）
HSI = HS + BB.
5. 如果HSI＞GT，則為軌跡外Hill-Sachs損傷（off-trackHill-Sachs lesion），或咬合（engaging）
如果HSI＜GT，則為軌跡內Hill-Sachs損傷（on-trackHill-Sachs lesion），或非咬合（non-engaging）
第二步：評估肩胛盂骨缺損的是否超過下肩胛盂的25%
這一步相對而言比較容易，直接用缺損的寬度（d）÷肩胛盂的直徑（D），將所得數字與25%作比較即可 。
第三步：根據下表推薦的手術方式來選擇手術
由上表可以看出，手術方式的選擇取決於肩胛盂骨缺損以及Hill-Sachs損傷的程度，肩胛盂骨缺損比較好確定，所以比較難以操作的是Hill-Sachs損傷情況的評估
三、下面將著重介紹如何評估Hill-Sachs損傷的程度（判斷軌跡內Hill-Sachs損傷還是軌跡外Hill-Sachs損傷）。
1.術前如何評估Hill-Sachs損傷
術前通常會對患者進行常規CT+三維重建檢查，通過CT掃描評估軌到底是軌跡內Hill-Sachs損傷（on-track Hill-Sachs lesion）還是軌跡外Hill-Sachs損傷（off-track Hill-Sachs lesion）。
由於正常人雙側的肩胛盂差別非常小，據有關文獻報道雙側肩肩胛盂的平均大小差別僅1.8%。因此我們可以在CT掃描時，對比雙側肩胛盂來評估骨缺損的情況。
首先測量雙側肩肩胛盂的最大寬度，然後用健側的肩胛盂寬度減去傷側的，就得到了肩胛盂骨缺損的寬度。
然後，從後方視角來看肱骨頭，先標明肩袖止點的內側緣和Hill-Sachs損傷區域，然後，做一條線，這條線與
肩袖足跡的內側緣相距的寬度為83%的肩胛盂寬度，如果不存在肩胛盂的骨缺損，這條線描繪的是肩胛盂軌跡內側緣（G線）。如果肩胛盂存在骨缺損（d），我們就用83%肩胛盂的寬度減去d，按此距離做出G1線，來得到真實肩胛盂軌跡。如果Hill-Sachs損傷區域位於肩胛肩胛盂軌跡以內，我們稱為軌跡內Hill-Sachs損傷（on-track Hill-Sachs lesion）。反之我們稱為軌跡外Hill-Sachs損傷（off-track Hill-Sachs lesion）
（圖示為沒有骨缺損的肩胛盂（圖A）和中等大小的Hill-Sachs損傷（圖B）。以對側的肩胛盂作為參照，可確定83%肩胛盂的寬度，這也是肩袖足跡的內側緣到肩胛盂軌跡的距離。虛線G表示的是肩胛盂軌跡的內側緣，而虛線R表示的是肩袖足跡的內側緣。圖中病例為軌跡內Hill-Sachs損傷，因為Hill-Sachs損傷完全在肩胛盂軌跡範圍內。）
（圖所示為有骨缺損的肩胛盂和巨大Hill-Sachs損傷）
以對側為參照，可以評估肩胛盂寬度為對側的83%，所以，這一例患者的肩胛盂軌跡的寬度應為：83%的正常肩胛盂寬度-丟失的寬度（d）
虛線R為肩袖止點的內側緣，應該注意到在肩袖止點和Hill-Sachs損傷的外側緣之間，有一處完整的骨橋。虛線G1為肩胛盂軌跡的內側緣與肱骨頭所對應的界線。虛線G2表示如果肩胛盂沒有骨缺損，肩胛盂軌跡的內側緣本應該與肱骨頭相對應的界線。
在這例患者的CT中，Hill-Sachs損傷的範圍向內延伸超過了肩胛盂軌跡的內側緣，所以這應該是一例軌跡外Hill-Sachs損傷（off-track Hill-Sachs lesion）。
2.術中如何評估Hill-Sachs損傷
首先從前上外側入路進行觀察，測量肩胛盂裸點到肩胛盂後緣的距離，這個距離的兩倍即為下方肩胛盂的直徑D。下圖所示患者，肩胛盂裸點到肩胛盂後緣的距離為15mm，因此，D=15mm×2=30mm。
然後在測量肩胛盂前方邊緣到肩胛盂裸點的距離，如果肩胛盂是完整的，這個距離的數值應該和後緣到裸點的距離相等，但在此例中，肩胛盂前緣到裸點的距離為10mm，這就可以提示我們，前方的骨缺損為5mm。
（圖示為左肩關節，前上外側觀察入路，採用帶刻度的探鉤從後方入路進入關節測量肩胛盂。我們可以看到肩胛盂的裸點到肩胛盂後緣的距離為15mm，而前方由於存在骨缺失，從裸點到肩胛盂前緣的距離為10mm，提示存在5mm的骨缺失。）
根據公式，可以計算出存在骨缺損的肩胛盂軌跡（0.83D-d）
此例中的肩胛盂軌跡為0.83×30-5 =19.9 mm。
接下來我們需要計算Hill-Sachs間距（Hill-Sachs Interval，HSI）。這個間距應為Hill-Sachs損傷的寬度（HS）加上骨橋（Hill-Sachs損傷的外側緣到肩袖止點）的寬度（BB）
HSI = HS + BB
（圖為Hill-Sachs損傷的測量方式，採用前端為4mm的探鉤，可以看到Hill-Sachs損傷的區域為3個探鉤前端的跨度，因此因為12mm ）
（圖為骨橋寬度的測量方式，採用前端為4mm寬的探鉤測量，發現骨橋寬度正好為3個探鉤前端的跨度，應為12mm。）
此例中HSI=12+12=24mm。而肩胛盂軌跡為19.9mm。因此Hill-Sachs損傷在肩胛盂軌跡內側緣以外（HIS＞GT），則此例患者為軌跡外Hill-Sachs損傷（off-track Hill-Sachs lesion）。
四、補充及總結
1.在對肩胛盂軌跡的評估過程中，如果存在肩胛盂的骨缺損，肩胛盂軌跡的寬度是會減小的，因此想要計算這種存在骨缺損的肩胛盂軌跡，就要用83%原本肩胛盂的寬度減去骨缺損的寬度。
2.對於前方不穩的患者，如果肩胛盂骨缺損大於或者等於肩胛盂直徑的25%，那麼無論Hill-Sachs損傷的範圍多大，都應該進行植骨手術。
3.肩胛盂植骨可擴大肩胛盂軌跡，如果在肩胛盂植骨後，將肩關節外展外旋，Hill-Sachs損傷仍然會脫出，則應該考慮對Hill-Sachs損傷植骨處理，或進行remplissage手術。
4. 在植骨手術中，大師們更建議採用Latarjet手術，因為移植喙突不僅可增加肩胛盂軌跡，還可利用聯合腱的懸吊效應來增加穩定。有了這兩種聯合作用，基本可以不用進行肱骨側手術（Hill-Sachs損傷植骨或者remplissage手術）。
5. 如肩胛盂骨缺損小於下肩胛盂直徑的25%，Hill-Sachs損傷的面積較小或不存在。此時，可進行關節鏡下Bankart修復手術。
6. 有巨大Hill-Sachs損傷，但肩胛盂骨缺損較小或無骨缺損，作者則建議術前在CT上測量HSI。如果HSI大於83%下肩胛盂直徑，則應在進行Bankart修復手術後進行關節鏡下的remplissage手術。
7.外科醫生應考慮患者的運動特點來選擇手術方式，例如對於進行過頂活動的運動員，外科醫生應避免進行remplissage手術，因為術後會存在活動度的丟失，特別是肩關節外展外旋的角度。而對於身體接觸或衝撞型運動的運動員，即便患者的骨缺損不大，也建議採用Latarjet手術，以儘量減少復發不穩的幾率。
閱讀更多 呢依油牛 的文章
