山納公司“3.27”CD罐區RCD沉降器
爆炸著火事故調查報告
2020年3月27日凌晨3時20分，山納公司（原3528化工廠）合成車間CD罐區工序東側RCD沉降器發生爆炸，導致南側乾燥塔傾倒砸斷臨近RCD儲槽管線，造成RCD物料洩漏，併發生起火事故。事故發生後，公司、車間值班人員立即趕到現場，在現場組織控制火情的同時，採取應急安全隔離措施，防止事態擴大，生產部立即通知單體系統緊急停車，並啟動公司級應急預案。事故發生後公司消防隊接到報警，第一時間出動2輛消防車到達現場進行滅火救援。為防止火勢蔓延和罐區內其他儲罐可能出現的未知風險，生產指揮中心於4:08分向119報警，陽高縣消防隊於4:45分到達現場，明火於4:50分全部撲滅。此次事故造成CD罐區東側部分設備設施、管線、框架損壞，未有人員傷亡。
事故發生後，乙炔發生、反應裝置立即停車處理，雨水系統立即停止總排口外排水泵，啟動事故水泵將洗消廢水排入事故池和氧化塘內，未造成水環境影響。生產部調度室電話通知公司總經理、公司領導及職能部門、車間管理人員，相關人員接到報告後，相繼趕到事發現場並投入應急指揮處理。
公司迅速成立由周建（副總工程師）任組長的事故調查組，並邀請公司領導、外部專家、合資亞方專家及技術與持續改進辦公室、安全環保部等職能部門各專業人員參加，廣泛聽取各方意見。一方面對受事故影響的合成精餾、罐區系統進行全面安全分析，制定了處置方案對罐區其它儲罐剩餘物料進行處置，並採取物料稀釋、蒸煮除毒、系統退料、氮氣保壓等措施，保證系統安全平穩的停車；另一方面按照事故處理“四不放過”的原則，組織進行事故調查，查找事故發生的原因，討論分析需要採取的安全防範措施。
事故責任處理
（一）、郭麗，合成車間罐區DCS操作工。事故發生當日2時至3時20分，負責當日CD罐區DCS監控操作工作，違反工藝操作紀律，未嚴格執行工藝操作規程；未能及時發現T5021槽工藝操作指標出現超溫、超壓情況，第一時間進行報告和反饋並處理；對事故發生負有直接責任，建議扣除一個月績效，調離DCS崗位，行政記過處分。
（二）、
劉軍，合成車間DCS班長。事故發生當日未能認真排查工藝操作指標出現的異常情況，未能及時發現T5021槽工藝操作指標出現超溫、超壓偏離情況；對事故發生負有主要責任，建議扣除當月全部績效，行政警告處分。（三）、張利軍，合成車間精餾、罐區運行主任。事故發生當日接到DCS操作工T5023槽溫度升高報告後，未能及時發現相關聯T5021槽工藝操作指標出現超溫、超壓情況，未能有效進行應急處置；對事故發生負有主要責任，建議扣除當月全部績效，行政警告處分。
（四）、王軍糧，合成車間精餾、罐區工段長。未能嚴格按照管生產必須管安全要求，對DCS崗位人員工藝管控和工藝操作指標管理失察，崗位人員應知應會和異常工況應急處置能力不足，未能及時消除事故隱患；對事故發生負有管理責任，建議扣除當月績效500元，給予王軍糧誡勉談話。
（五）、張忠良，合成車間工藝技術員。對存在的工藝安全指標超標長期超標未進行原因分析並提出管控要求，對DCS崗位人員工藝培訓不到位，導致員工對異常工況識別、處置能力不足，未能及時消除事故隱患；對事故發生負有管理責任，建議扣除當月績效500元。
（六）、劉強，合成車間安全員。未嚴格落實安全管理職責，未對工藝安全指標超標進行管控，對存在的安全隱患檢查不到位，對崗位人員應知應會和異常工況應急處置能力、應急救援培訓不足；對事故發生負有管理責任，建議扣除當月績效300元。
（七）、張劍津，合成車間副主任。低負荷運行下未能有效識別風險，針對性的制定措施進行管控，對工藝指標出現偏差、崗位人員應知應會、異常工況應急處置能力、工藝培訓等監管不到位，對粗RCD內阻聚劑含量不足，含量波動大沒有分析處置；對事故發生負有管理責任，建議扣除當月績效1000元，行政警告處分。
（八）、蒙文，合成車間主任。合成車間安全生產第一責任人，對車間管理人員和崗位操作人員落實崗位安全責任制履職情況失察；低負荷運行下未能及時組織識別風險，對工藝指標出現偏差、工藝操作指標缺失、崗位人員應知應會和異常工況應急處置等問題進行全面管理；對事故發生負有領導責任，建議扣除當月績效2000元，黨內警告處分。
（九）、皮振國，技術與持續改進辦公室技術員。作為合成車間分管技術員，工藝管理不到位，崗位操作規程不完善，部分分析指標沒有安全下限指標，報警管理、崗位人員應知應會和異常工況應急處置等監管不到位；對事故發生負有管理責任，建議扣除當月績效300元。
（十）、鄧宗元，技術與持續改進辦公室主任。低負荷運行下未能及時督促車間組織識別風險，對工藝指標出現偏差、合成車間部分分析指標沒有安全下限指標監管失察，對報警管理、工藝培訓的有效性失察，對存在的工藝安全隱患監管不到位；對事故發生負有管理責任，建議扣除當月績效1000元，給予鄧宗元誡勉談話。
（十一）、馬保平，聚合車間主任。低負荷運行下未能有效識別風險，對粗RCD內阻聚劑含量不足負有領導責任，建議扣除當月績效500元。
（十二）、郭海峰，聚合車間副主任。低負荷運行下未能有效識別風險，對粗RCD內阻聚劑含量不足負有管理責任，建議扣除當月績效400元。
（十三）、周建，副總工程師、生產指揮中心副主任。負責生產裝置運行，工藝過程管控，低負荷運行下未能及時督促職能部門和車間識別風險；對事故發生負有領導責任，建議扣除當月績效1000元，給予周建誡勉談話。
（十四）、李彥斌，生產指揮中心主任。負責生產裝置運行，低負荷運行下未能及時督促職能部門和車間識別風險；對事故發生負有領導責任，建議給予李彥斌提醒談話。
（十五）、謝煒，安全生產副總監，安全環保部部長，負責公司安全生產監督，低負荷運行下未能及時督促職能部門和車間識別風險；對事故發生負有領導責任，建議給予謝煒提醒談話。
山納合成橡膠有限責任公司
2020年4月3日
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