山纳公司“3.27”CD罐区RCD沉降器
爆炸着火事故调查报告
2020年3月27日凌晨3时20分，山纳公司（原3528化工厂）合成车间CD罐区工序东侧RCD沉降器发生爆炸，导致南侧干燥塔倾倒砸断临近RCD储槽管线，造成RCD物料泄漏，并发生起火事故。事故发生后，公司、车间值班人员立即赶到现场，在现场组织控制火情的同时，采取应急安全隔离措施，防止事态扩大，生产部立即通知单体系统紧急停车，并启动公司级应急预案。事故发生后公司消防队接到报警，第一时间出动2辆消防车到达现场进行灭火救援。为防止火势蔓延和罐区内其他储罐可能出现的未知风险，生产指挥中心于4:08分向119报警，阳高县消防队于4:45分到达现场，明火于4:50分全部扑灭。此次事故造成CD罐区东侧部分设备设施、管线、框架损坏，未有人员伤亡。
事故发生后，乙炔发生、反应装置立即停车处理，雨水系统立即停止总排口外排水泵，启动事故水泵将洗消废水排入事故池和氧化塘内，未造成水环境影响。生产部调度室电话通知公司总经理、公司领导及职能部门、车间管理人员，相关人员接到报告后，相继赶到事发现场并投入应急指挥处理。
公司迅速成立由周建（副总工程师）任组长的事故调查组，并邀请公司领导、外部专家、合资亚方专家及技术与持续改进办公室、安全环保部等职能部门各专业人员参加，广泛听取各方意见。一方面对受事故影响的合成精馏、罐区系统进行全面安全分析，制定了处置方案对罐区其它储罐剩余物料进行处置，并采取物料稀释、蒸煮除毒、系统退料、氮气保压等措施，保证系统安全平稳的停车；另一方面按照事故处理“四不放过”的原则，组织进行事故调查，查找事故发生的原因，讨论分析需要采取的安全防范措施。
事故责任处理
（一）、郭丽，合成车间罐区DCS操作工。事故发生当日2时至3时20分，负责当日CD罐区DCS监控操作工作，违反工艺操作纪律，未严格执行工艺操作规程；未能及时发现T5021槽工艺操作指标出现超温、超压情况，第一时间进行报告和反馈并处理；对事故发生负有直接责任，建议扣除一个月绩效，调离DCS岗位，行政记过处分。
（二）、
刘军，合成车间DCS班长。事故发生当日未能认真排查工艺操作指标出现的异常情况，未能及时发现T5021槽工艺操作指标出现超温、超压偏离情况；对事故发生负有主要责任，建议扣除当月全部绩效，行政警告处分。（三）、张利军，合成车间精馏、罐区运行主任。事故发生当日接到DCS操作工T5023槽温度升高报告后，未能及时发现相关联T5021槽工艺操作指标出现超温、超压情况，未能有效进行应急处置；对事故发生负有主要责任，建议扣除当月全部绩效，行政警告处分。
（四）、王军粮，合成车间精馏、罐区工段长。未能严格按照管生产必须管安全要求，对DCS岗位人员工艺管控和工艺操作指标管理失察，岗位人员应知应会和异常工况应急处置能力不足，未能及时消除事故隐患；对事故发生负有管理责任，建议扣除当月绩效500元，给予王军粮诫勉谈话。
（五）、张忠良，合成车间工艺技术员。对存在的工艺安全指标超标长期超标未进行原因分析并提出管控要求，对DCS岗位人员工艺培训不到位，导致员工对异常工况识别、处置能力不足，未能及时消除事故隐患；对事故发生负有管理责任，建议扣除当月绩效500元。
（六）、刘强，合成车间安全员。未严格落实安全管理职责，未对工艺安全指标超标进行管控，对存在的安全隐患检查不到位，对岗位人员应知应会和异常工况应急处置能力、应急救援培训不足；对事故发生负有管理责任，建议扣除当月绩效300元。
（七）、张剑津，合成车间副主任。低负荷运行下未能有效识别风险，针对性的制定措施进行管控，对工艺指标出现偏差、岗位人员应知应会、异常工况应急处置能力、工艺培训等监管不到位，对粗RCD内阻聚剂含量不足，含量波动大没有分析处置；对事故发生负有管理责任，建议扣除当月绩效1000元，行政警告处分。
（八）、蒙文，合成车间主任。合成车间安全生产第一责任人，对车间管理人员和岗位操作人员落实岗位安全责任制履职情况失察；低负荷运行下未能及时组织识别风险，对工艺指标出现偏差、工艺操作指标缺失、岗位人员应知应会和异常工况应急处置等问题进行全面管理；对事故发生负有领导责任，建议扣除当月绩效2000元，党内警告处分。
（九）、皮振国，技术与持续改进办公室技术员。作为合成车间分管技术员，工艺管理不到位，岗位操作规程不完善，部分分析指标没有安全下限指标，报警管理、岗位人员应知应会和异常工况应急处置等监管不到位；对事故发生负有管理责任，建议扣除当月绩效300元。
（十）、邓宗元，技术与持续改进办公室主任。低负荷运行下未能及时督促车间组织识别风险，对工艺指标出现偏差、合成车间部分分析指标没有安全下限指标监管失察，对报警管理、工艺培训的有效性失察，对存在的工艺安全隐患监管不到位；对事故发生负有管理责任，建议扣除当月绩效1000元，给予邓宗元诫勉谈话。
（十一）、马保平，聚合车间主任。低负荷运行下未能有效识别风险，对粗RCD内阻聚剂含量不足负有领导责任，建议扣除当月绩效500元。
（十二）、郭海峰，聚合车间副主任。低负荷运行下未能有效识别风险，对粗RCD内阻聚剂含量不足负有管理责任，建议扣除当月绩效400元。
（十三）、周建，副总工程师、生产指挥中心副主任。负责生产装置运行，工艺过程管控，低负荷运行下未能及时督促职能部门和车间识别风险；对事故发生负有领导责任，建议扣除当月绩效1000元，给予周建诫勉谈话。
（十四）、李彦斌，生产指挥中心主任。负责生产装置运行，低负荷运行下未能及时督促职能部门和车间识别风险；对事故发生负有领导责任，建议给予李彦斌提醒谈话。
（十五）、谢炜，安全生产副总监，安全环保部部长，负责公司安全生产监督，低负荷运行下未能及时督促职能部门和车间识别风险；对事故发生负有领导责任，建议给予谢炜提醒谈话。
山纳合成橡胶有限责任公司
2020年4月3日
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