平片、緩釋片孰更勝一籌？美託洛爾用藥有講究！
王阿姨有高血壓史十年，眼看高血壓藥用完了，囑咐兒子下班路上去藥店買幾盒美託洛爾。兒子也聽著老母親的話，去了藥店，店員問他：是平片還是緩釋片？
這下可把王阿姨的兒子難倒了。
隨著社會經濟的發展，國民生活方式發生了深刻的變化，中國心血管病危險因素流行趨勢明顯，導致心血管病的發病人數持續增加。中國心血管病患病率處於持續上升階段。推算心血管病現患人數2.9億，其中高血壓2.45億，腦卒中1300萬，冠心病1100萬[1]。心血管疾病形勢嚴峻，亟需規範有效的治療和管理。
01 高血壓，心絞痛，“不老藥”來幫忙！
眾所周知，交感神經系統過度激活在多種心血管疾病的發生發展過程中起著關鍵作用，應用β受體阻滯劑抑制交感神經活性可對心血管系統產生有利影響，而β受體阻滯劑在心血管疾病藥物治療方面具有無可替代的作用[2]。美託洛爾作為β受體阻滯劑的代表性藥物，在心血管疾病治療方面的重要性不言而喻。
國內外眾多權威指南一致推薦美託洛爾是治療心血管疾病的基石藥物：高血壓指南[3-6]推薦美託洛爾可作為高血壓治療的基礎用藥和維持用藥，可以有效降低血壓和心血管事件，優先使用長效降壓藥物來平穩控制24小時血壓（如琥珀酸美託洛爾緩釋片）。冠心病及心梗指南[7,8]推薦美託洛爾可作為這些患者的初始治療藥物；所有冠心病患者應儘早並且長期足量應用，可降低患者死亡和猝死風險。心衰指南推薦[9,10]無禁忌症的心衰患者均應長期使用β受體阻滯劑（琥珀酸美託洛爾緩釋片等），可改善症狀和生活質量，降低死亡、住院、猝死風險。
02 平片、緩釋片，強強聯手創1+1＞2
美託洛爾為全球首個選擇性的β1受體阻滯劑，於1969年在瑞典的Hassle實驗室研發成功[11]，1975年阿斯利康公司以倍他樂克在歐洲上市，1978年和1983年先後在美國和日本批准使用，已經廣泛應用於高血壓和缺血性心臟病、慢性穩定性心力衰竭、心律失常等多種心血管疾病患者的治療中。
有研究彙總了5項採用美託洛爾治療研究的聚合數據，對5474例心梗患者分別接受美託洛爾200 mg/天，或安慰劑同等治療，隨訪時間均在3年以上。
圖1：5474例心梗患者3年內累積死亡患者數
結果顯示，心梗後患者使用美託洛爾長期治療可顯著降低總體死亡風險，尤其降低40%3年內的猝死風險。
目前美託洛爾分為酒石酸美託洛爾片和琥珀酸美託洛爾緩釋片，前者我們稱為平片（酒石酸美託洛爾片），後者稱為緩釋片（琥珀酸美託洛爾緩釋片）。
1985年，酒石酸美託洛爾片在中國上市，在中國獲批的適應症：用於治療高血壓、心絞痛、心梗、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺機能亢進、心臟神經官能症等；近年來尚用於心衰的治療，此時應在有經驗的醫師指導下使用[12]。
由於酒石酸美託洛爾的半衰期為3~4小時，無法維持24h平穩的血藥濃度水平以及持續均衡的β1阻滯作用，臨床治療時，患者常需一日給藥2-3次。緩釋片應運而生，於1986年在歐美上市, 2005年中國上市。琥珀酸美託洛爾緩釋片在中國獲批的適應症：高血壓；心絞痛；伴左室收縮功能異常的症狀穩定的慢性心力衰竭[11,13,14]。
03 平片和緩釋片，有什麼區別？一圖讀懂！
一項隨機、雙盲、交叉研究，納入52名穩定性心絞痛患者服用美託洛爾緩釋片95mg/天或酒石酸美託洛爾200 mg/天治療4周；評價患者心絞痛發作次數和需要服用短效硝酸酯類藥物的次數。結果顯示，早期使用酒石酸美託洛爾200 mg顯著減少穩定性心絞痛患者心肌缺血發作和心絞痛發作次數，且降低心率（72 bpm vs. 80 bpm, P＜0.001），並減少硝酸酯類藥物使用，避免其耐藥性產生。[19]
另有一項研究將中青年1級原發性高血壓患者245例隨機分為琥珀酸美託洛爾片（A組）、酒石酸美託洛爾片（B組）兩組，分別給予琥珀酸美託洛爾片逐漸加量至95 mg，1次/d（A組）和酒石酸美託洛爾片逐漸加量至50 mg，2次/d（B組）。觀察服藥4周後兩組患者血壓達標率、晨峰血壓、血壓變異性和心率變異性的變化。結果還顯示，美託洛爾緩釋片較平片顯著改善中青年1級原發性高血壓患者的晨峰血壓。
[20]由此可見，平片和緩釋片雖然有很多不同，甚至在藥效持續期、製劑工藝上緩釋片的效果優於平片，但是平片和緩釋片各有各的長處，那麼兩者藥物該如何選擇呢？
04 如何選擇？有哪些注意事項？
傳統平片在高血壓、缺血性心臟病等心血管疾病中的作用已經多項大型臨床試驗所確證，並且已經成為各國高血壓、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等處理指南所推薦的一線用藥。緩釋片在心血管疾病領域進行了廣泛的研究，研究顯示其有效降低輕中度高血壓患者血壓；減少心絞痛的發作，提高運動耐量；長期應用有效降低心梗後患者和慢性心衰患者的死亡率。[11]
總的來說，平片起效較快，用藥1-2h後即可達到最大的β受體阻滯作用[21]，可在短時間內達到血藥濃度峰值，對需要快速發揮藥理作用的情況使用較好，如心絞痛頻繁發作等情況。而緩釋片作用時間長，可維持24小時，適合慢性疾病的維持治療。因此，在急性心梗發作的24小時內建議使用平片，可迅速起效，後續可轉換為緩釋片維持治療。
需注意，停用美託洛爾時，應儘可能逐步撤藥，整個撤藥過程至少用二週時間，劑量逐漸減低至23.75mg，停藥前最後的劑量至少給4天。[14]因為長期使用β受體阻滯劑的患者突然停藥會引起反射性心跳增快，增加患者死亡和猝死發生風險。[22]
總結
美託洛爾是目前臨床常用的心血管藥物，作用廣泛、療效確切、不良反應較少。臨床醫師在用藥過程中應當嚴格掌握其禁忌證和注意事項，實施個體化給藥，從小劑量開始，逐漸加量，以期達到最佳用藥劑量。同時美託洛爾由於劑型不同，平片和緩釋片易混淆，作為患者，也切記盲目用藥，在專業醫師的指導下用藥。
參考文獻
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