印度尼西亞獅航737MAX空難調查報告發布

2018年10月29日,一架印尼獅航集團(LION AIR)的JT610航班墜毀,飛機上共載有189人,此次墜機事件無人生還 。

印尼國家交通安全委員會在首都雅加達舉行發佈會, 公佈獅航客機失事的最終調查報告。該委員會航空事故調查部門主任努爾察約·烏託莫介紹表示,失事客機自動防失速的“機動特性增強系統”(MCAS)在設計和認證方面存在缺陷,未充分考慮該系統異常導致客機失去控制的可能性。缺乏MCAS詳細使用手冊以及對飛行員的相關培訓,增加了機組人員在正確應對自動防失速系統異常上的困難。

報告還指出,客機MCAS的一個傳感器出現故障,但未被獅航維修人員發現;飛機在失事的前一次飛行中也經歷了MCAS異常的情況;失事當天客機突然失控時飛行員未有效應對。印尼國家交通安全委員會當天還對獅航的安全文化提出了改進建議,要求獅航飛行員熟讀飛機使用說明並遵循飛行操作流程。

據《 西雅圖時報》提前拿到的 獅航空難調查報告複印件顯示,波音MCAS系統、獅航對飛機的檢修維護工作和飛行員應對能力都是造成獅航空難的原因。報告顯示: 波音737MAX客機存在設計和認證缺陷,飛行員缺乏充分培訓以及維修、機組人員的失誤是造成獅子航空公司客機失事的主要原因。

以下是報告要點。

印度尼西亞獅航737MAX空難調查報告發布


波音的問題

根據報告,調查組認為MCAS(機動特性增強系統)沒有充分考慮到飛機失控的可能性。最主要的是未考慮零件故障對系統的影響和未能留出更多安全冗餘。

報告發現,波音修改了原始的MCAS設計,將水平尾翼調整範圍由0.6度增加至2.5度。但是這個調整並未及時告知FAA,使得FAA無法重新評估設計的安全性。

報告批評,波音未能向航企及飛行員及時提供MCAS系統的相關信息。由於飛行手冊及飛行員培訓中缺乏相關信息,機組難以診斷問題並採用糾正程序。

另外報告證實737MAX設計存在缺陷。由於軟件不適配,737MAX“迎角不一致警示燈”無法正常運行,只有選裝“迎角指示器”的客機能獲得相關提示。根據此前的報道,波音知曉這一問題, 但卻未及時修復,而這同樣會導致機組無法掌握正在發生的情況。

報告提到,由於相關安全審查工作被FAA委託給波音公司,上述系統的安全評估由波音完成,未能考慮到其嚴重性。

另外,報告顯示,波音安全評估假設飛行員會在系統故障三秒內做出反應。但是獅航空難機組及空難前一日遭遇同樣故障的機組都花了大約8秒的時間響應。(在兩種情況下,MCAS調整的水平尾翼角度將有很大不同。)


獅航及供應商的問題

報告指出,調查人員無法確認AOA傳感器安裝是否成功。在事故發生前數天,涉事獅航客機遭遇一系列故障提醒,因此在事故前一天,一名機務更換了新的迎角傳感器。正常情況下,機務應當對安裝好的新傳感器進行校準,但維修日誌上卻沒有相關記錄。雖然該機務提供了幾張照片,並聲稱這證明測試已經完成,但是調查人員無法確認這些照片是在涉事飛機上拍攝, 且明確懷疑不是。

報告還發現,涉事飛機10月的維修日誌中缺乏31頁。另外, 在事故前一天的航班中,機組遭遇與獅航空難相同的故障,雖然他們成功處置,但卻沒有按照程序返航, 而是飛往目的地。落地後,機組雖然報告了飛機存在的部分問題,但卻沒有報告搖桿激活,飛機機頭被下壓的情況和其切斷開關解決問題的操作,這使得報告並不完整,機務也沒有意識到飛機狀態的嚴重程度。正常來說,這架飛機應當被停飛,但第二天其卻滿載乘客帶著同樣的故障起飛。

同時,報告也強調了零部件供應商及FAA的問題。用於替換的傳感器來自美國佛羅里達州一家受FAA認證的零件供應商。由於事故中,新更換的傳感器與另一側傳感器有21度的偏差,因此報告提到傳感器很可能在供應商處被誤校準。而FAA本應該對供應商進行質量監控,但其卻沒有很好做到這一點。


機組的問題

31歲的機長告知副駕駛其得了流感,而在飛行前檢查中,一小時內座艙記錄儀就記錄了其咳嗽了15次。而副駕駛對飛機操縱及標準程序並不熟悉,這些問題在其進行培訓期間就已經被發現。

在涉事航班上警告出現後,機長曾要求副駕駛執行“空速不可靠”檢查清單。副機長被問了兩次,花了整整4分鐘才在快速檢查單(QRH)中找到所需的內容。事實上,副機長應該根據程序,對其和機長兩側顯示的空速進行交叉檢查,判斷哪一邊是正確的,然後再核對清單,完成後可開啟自動駕駛, 而自動駕駛啟用後MCAS將被禁用,可改變機頭遭自動下壓的情況。另一邊,機長一直在努力控制飛機, 但卻未與副駕駛進行太多交流,這也使得其並完全不瞭解面臨的故障。機長在成功抵抗飛機機頭向下超過20次後,或許是想休息一下, 找出出現什麼問題,也可能是因為壓力過大,將飛機的操控權移交給副駕駛,但過於緊張的副駕駛未能保證飛機姿態,飛機迅速墜入海中。


調查組給出的部分意見

針對獅航,調查組要求其改善飛行員的培訓及飛機維護程序。

針對波音,調查組建議波音重新設計MCAS系統,解決其面臨故障時會出現的問題。同時要求波音應當在後續的飛行員培訓及手冊中,提供足夠的有關MCAS的信息。

調查報告還提到,未來波音應當對所有能接管飛行控制的系統進行更嚴密的審查。在設計上也要考慮到駕駛艙警報和指示對飛行員識別和反應的影響。調查報告還強調, 波音在設計時應當考慮到不同飛行員的能力,可以讓不同飛行員操作。

隨著調查的公佈,我們也得以對737MAX事故有了更進一步的瞭解,而這也可以避免未來類似事故的發生。但是需要注意的是,由於空難的特殊性,737MAX的兩起事故也提醒了航空製造商,應當在飛機推向市場前就進行更嚴密的測試。


分享到:


相關文章: