北科神外專欄
第2 期
神外前沿，滲透治療是顱高壓和顱腦創傷治療中的常規治療手段，但是實際臨床應用中卻還存在諸多不規範之處。
北京天壇醫院神經重症學科學術帶頭人、北京天壇醫院副院長周建新教授近日在接受神外前沿新媒體訪問時強調，臨床醫生很容易忽視對血漿滲透壓的監測。
周建新教授表示，有了對血漿滲透壓的監測，才能理解和正確選擇下一步的治療方式，才能明確血漿滲透壓和容量管理的目標。就是在臨床中，保持正常血容量條件下的輕度高滲狀態，即將血滲透壓維持在300~320 mOsm/L之間。
如何管理好顱壓和容量，如何做好高滲透治療，如何選擇合理的劑量？
以下是神外前沿與周建新教授對話實錄：
神外前沿：關於顱高壓，您好像還是比較倡導高滲透治療？
周建新： 顱高壓的治療，現在是分級別的集束化治療。集束化治療首先是多種治療手段，另外又是分級的，就是當一種處理手段沒奏效的時候，就啟動第二線的治療，當第二線的治療還不奏效時，就啟動三線的治療。
第一級的治療就包括了ICU的基礎工作，比如氣道維護、氧和通氣、體位、血糖控制、感染預防等等。如果一線治療中顱高壓如果還沒有得到控制，現在一般國際上認為的二線治療，就是我們今天要去討論高滲治療和容量管理，如果高滲和容量管理還不奏效，這就需要啟動三線治療。
周建新：基本上是三種。
第一，加深麻醉，病人深麻醉或者深鎮靜；第二，低溫治療；第三，去骨瓣減壓。
一般的情況下，這三種治療手段的選擇，就看各自單元的醫生判斷。如果影像看到病人中線偏位，瞳孔可能也有變化了，那可能就沒有必要非要等二線治療，可以掛上甘露醇，直接去手術室去去骨瓣減壓。但是對於可能是瀰漫性的腦水腫的患者，看起來也沒有腦疝，有可能先不做滲透治療，而去做個低溫治療，或者是把麻醉加鎮靜加深一些。
周建新：滲透治療其實是在顱高壓和顱腦創傷治療中，很重要的一個治療手段，也是一個很常規的治療，幾乎每天都在應用。大家可能認為就是掛瓶甘露醇脫水利尿，但是其實中間還有很多的細節，需要去規範化實施，對年輕醫生也需要去規範化的培訓。
如果要是不去注意到這些細節，病人甚至會出現醫源性的損傷。這也是為什麼高滲治療和容量管理，是我這兩三年經常去講座的內容。
神外前沿：高滲治療和容量管理，這兩個為什麼是連在一起的？
周建新：因為給了高滲治療之後，病人的容量狀況肯定會受到影響。如果不去注意做容量管理的話，有可能顱壓降下來了，血壓也降下來了，但病人並沒有得到很好的改善。
周建新：首先就是監測，監測對於重度顱腦創傷的病人，肯定包括顱內壓監測，依照顱內壓指標和灌注壓指標去高滲透治療，無論是種類和量，基本上臨床空間是比較容易去實施的。
如果沒顱壓監測，臨床的另外一個經常用到的就是影像學，比如掃一個頭顱CT，有經驗的醫生，就能看病人到底有沒有腦水腫，到底是一個大血腫，還是瀰漫性腦水腫，包括腦溝回，腦室、側腦室是不是存在，還包括顱底張力等，這些能輔助去判斷。
但是現在臨床中，通常忽視了一個很重要是血漿滲透壓（POP）的監測。很多臨床醫生甚至對這個概念都是模糊的。
神外前沿：血漿滲透壓在臨床中的意義？
周建新：其實高滲透治療原理是，因為有血腦屏障存在，在血液裡給了高滲透的物質，進入不了腦，所以水就被從腦裡邊吸出來，才能去降低腦水腫。因此其最根本的藥理學和生理學的原理，在於把血漿滲透壓提高，但是提高到多少，這就有需要去考慮了。
如果沒達到輕度的高滲狀態，那給了高滲透物質也沒用，但是如果給的太多，血漿滲透壓升得太高，對其他器官就會產生壓力，比如像腎臟。
所以通常來說，高滲透治療時，維持目標是輕度的高滲狀態，血的滲透壓在300~320 mOsm/L之間。
但是臨床中，基本上沒有單元常規配置冰點滲透壓檢測儀，所以大家就要去估算。
滲透壓的計算公式：Osm=2（Na+）+BUN？2.8+Glu/18。如果病人腎功和血糖沒有太大問題，可以再簡化，就是血鈉乘以2，可以估算一個下限。但用了甘露醇，去用血鈉去估算，就不太容易了。所以近5年到10年以來，逐漸有研究開始重視高滲氯化鈉製劑。
其實，高滲氯化鈉製劑的降顱壓效果跟甘露醇是差不多的。高滲氯化鈉的優點是可以很容易地通過血鈉的監測，去估算血滲透壓維持的合不合適。
關於容量的管理，在30年前的神經科教科書上，病人要脫水，就要讓其的容量是負的，而現在的觀點是在做高滲治療的過程中，怎麼去維持病人一個正常血容量，避免腦的低灌注。正常血容量就需要我們考慮，給病人補什麼樣的液體是合適的，在神經科是有其特點的。
一般來說，如果要給低滲液體來做容量復甦，會把病人的血漿滲透壓拉得比較低，就會繼發腦水腫。我們也進行了相關研究，比較目前常用的幾種液體的滲透壓，如0.9%氯化鈉溶液、乳酸林格氏液。其中，生理鹽水是跟血漿滲透壓是相等的，但是乳酸林格氏液是明顯低於血漿滲透壓的。所以對於這些病人，在進行液體治療的時候，用乳酸林格氏液就可能會出現問題。
另外還有白蛋白，白蛋白是高膠體滲透壓的液體，研究測定4%白蛋白是低晶體滲透壓液體。所以要用這些給腦損傷病人做容量復甦的話，也要謹慎。
現在已經有一些市售的平衡鹽溶液是等滲的，比如以醋酸為緩衝鹽的、以蘋果酸為緩衝鹽的，因此在對於這樣的病人做液體治療的時候，應該去儘量的去選擇平衡鹽溶液。
大概去年10月份，歐洲推出的顱腦創傷和顱高壓的液體管理指南，其中強調這幾點可以作為咱們今天的總結。
第一、腦損傷病人應用高滲透治療，可以選擇甘露醇，也可以選擇高滲鹽溶液。
第二、高滲透治療的過程中，要注意監測病人的血滲透壓。對於這樣病人的液體治療，首選等滲的平衡鹽溶液。
第三、這樣的病人的血滲透壓和容量管理的目標，是正常血容量條件下的輕度高滲狀態。輕度高滲狀態就是要把血滲透壓維持在300~320 mOsm/L之間，是一個輕度高滲狀態。
受訪者簡介
周建新，主任醫師，教授，博士研究生導師，首都醫科大學附屬北京天壇醫院副院長。首都醫科大學重症醫學學系系主任。北京醫學會重症醫學分會主任委員。中國病理生理學會危重病醫學專業委員會副主任委員。從事危重症醫學臨床與科研三十年，專業領域為神經重症監測與治療，具有豐富的臨床經驗。作為國家和北京市專家，參加2003年非典、2008年汶川地震、2014年崑山爆燃事故、2015年天津特大火災爆炸事故以及新型冠狀病毒肺炎等突發公共衛生事件的醫療救治工作。2006年入選教育部“新世紀優秀人才支持計劃”，2009年入選“北京市衛生系統高層次衛生技術人才”支持計劃，2012年評為北京市衛生系統“十百千”衛生人才“十”層次人選，2015年入選北京市“楊帆人才培養計劃”，2016年入選“登峰”人才培養計劃。主要研究領域為機械通氣、鎮痛鎮靜和神經重症質控，發表文章160餘篇，其中SCI收錄60餘篇。
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