北科神外专栏
第2 期
神外前沿，渗透治疗是颅高压和颅脑创伤治疗中的常规治疗手段，但是实际临床应用中却还存在诸多不规范之处。
北京天坛医院神经重症学科学术带头人、北京天坛医院副院长周建新教授近日在接受神外前沿新媒体访问时强调，临床医生很容易忽视对血浆渗透压的监测。
周建新教授表示，有了对血浆渗透压的监测，才能理解和正确选择下一步的治疗方式，才能明确血浆渗透压和容量管理的目标。就是在临床中，保持正常血容量条件下的轻度高渗状态，即将血渗透压维持在300~320 mOsm/L之间。
如何管理好颅压和容量，如何做好高渗透治疗，如何选择合理的剂量？
以下是神外前沿与周建新教授对话实录：
神外前沿：关于颅高压，您好像还是比较倡导高渗透治疗？
周建新： 颅高压的治疗，现在是分级别的集束化治疗。集束化治疗首先是多种治疗手段，另外又是分级的，就是当一种处理手段没奏效的时候，就启动第二线的治疗，当第二线的治疗还不奏效时，就启动三线的治疗。
第一级的治疗就包括了ICU的基础工作，比如气道维护、氧和通气、体位、血糖控制、感染预防等等。如果一线治疗中颅高压如果还没有得到控制，现在一般国际上认为的二线治疗，就是我们今天要去讨论高渗治疗和容量管理，如果高渗和容量管理还不奏效，这就需要启动三线治疗。
周建新：基本上是三种。
第一，加深麻醉，病人深麻醉或者深镇静；第二，低温治疗；第三，去骨瓣减压。
一般的情况下，这三种治疗手段的选择，就看各自单元的医生判断。如果影像看到病人中线偏位，瞳孔可能也有变化了，那可能就没有必要非要等二线治疗，可以挂上甘露醇，直接去手术室去去骨瓣减压。但是对于可能是弥漫性的脑水肿的患者，看起来也没有脑疝，有可能先不做渗透治疗，而去做个低温治疗，或者是把麻醉加镇静加深一些。
周建新：渗透治疗其实是在颅高压和颅脑创伤治疗中，很重要的一个治疗手段，也是一个很常规的治疗，几乎每天都在应用。大家可能认为就是挂瓶甘露醇脱水利尿，但是其实中间还有很多的细节，需要去规范化实施，对年轻医生也需要去规范化的培训。
如果要是不去注意到这些细节，病人甚至会出现医源性的损伤。这也是为什么高渗治疗和容量管理，是我这两三年经常去讲座的内容。
神外前沿：高渗治疗和容量管理，这两个为什么是连在一起的？
周建新：因为给了高渗治疗之后，病人的容量状况肯定会受到影响。如果不去注意做容量管理的话，有可能颅压降下来了，血压也降下来了，但病人并没有得到很好的改善。
周建新：首先就是监测，监测对于重度颅脑创伤的病人，肯定包括颅内压监测，依照颅内压指标和灌注压指标去高渗透治疗，无论是种类和量，基本上临床空间是比较容易去实施的。
如果没颅压监测，临床的另外一个经常用到的就是影像学，比如扫一个头颅CT，有经验的医生，就能看病人到底有没有脑水肿，到底是一个大血肿，还是弥漫性脑水肿，包括脑沟回，脑室、侧脑室是不是存在，还包括颅底张力等，这些能辅助去判断。
但是现在临床中，通常忽视了一个很重要是血浆渗透压（POP）的监测。很多临床医生甚至对这个概念都是模糊的。
神外前沿：血浆渗透压在临床中的意义？
周建新：其实高渗透治疗原理是，因为有血脑屏障存在，在血液里给了高渗透的物质，进入不了脑，所以水就被从脑里边吸出来，才能去降低脑水肿。因此其最根本的药理学和生理学的原理，在于把血浆渗透压提高，但是提高到多少，这就有需要去考虑了。
如果没达到轻度的高渗状态，那给了高渗透物质也没用，但是如果给的太多，血浆渗透压升得太高，对其他器官就会产生压力，比如像肾脏。
所以通常来说，高渗透治疗时，维持目标是轻度的高渗状态，血的渗透压在300~320 mOsm/L之间。
但是临床中，基本上没有单元常规配置冰点渗透压检测仪，所以大家就要去估算。
渗透压的计算公式：Osm=2（Na+）+BUN？2.8+Glu/18。如果病人肾功和血糖没有太大问题，可以再简化，就是血钠乘以2，可以估算一个下限。但用了甘露醇，去用血钠去估算，就不太容易了。所以近5年到10年以来，逐渐有研究开始重视高渗氯化钠制剂。
其实，高渗氯化钠制剂的降颅压效果跟甘露醇是差不多的。高渗氯化钠的优点是可以很容易地通过血钠的监测，去估算血渗透压维持的合不合适。
关于容量的管理，在30年前的神经科教科书上，病人要脱水，就要让其的容量是负的，而现在的观点是在做高渗治疗的过程中，怎么去维持病人一个正常血容量，避免脑的低灌注。正常血容量就需要我们考虑，给病人补什么样的液体是合适的，在神经科是有其特点的。
一般来说，如果要给低渗液体来做容量复苏，会把病人的血浆渗透压拉得比较低，就会继发脑水肿。我们也进行了相关研究，比较目前常用的几种液体的渗透压，如0.9%氯化钠溶液、乳酸林格氏液。其中，生理盐水是跟血浆渗透压是相等的，但是乳酸林格氏液是明显低于血浆渗透压的。所以对于这些病人，在进行液体治疗的时候，用乳酸林格氏液就可能会出现问题。
另外还有白蛋白，白蛋白是高胶体渗透压的液体，研究测定4%白蛋白是低晶体渗透压液体。所以要用这些给脑损伤病人做容量复苏的话，也要谨慎。
现在已经有一些市售的平衡盐溶液是等渗的，比如以醋酸为缓冲盐的、以苹果酸为缓冲盐的，因此在对于这样的病人做液体治疗的时候，应该去尽量的去选择平衡盐溶液。
大概去年10月份，欧洲推出的颅脑创伤和颅高压的液体管理指南，其中强调这几点可以作为咱们今天的总结。
第一、脑损伤病人应用高渗透治疗，可以选择甘露醇，也可以选择高渗盐溶液。
第二、高渗透治疗的过程中，要注意监测病人的血渗透压。对于这样病人的液体治疗，首选等渗的平衡盐溶液。
第三、这样的病人的血渗透压和容量管理的目标，是正常血容量条件下的轻度高渗状态。轻度高渗状态就是要把血渗透压维持在300~320 mOsm/L之间，是一个轻度高渗状态。
受访者简介
周建新，主任医师，教授，博士研究生导师，首都医科大学附属北京天坛医院副院长。首都医科大学重症医学学系系主任。北京医学会重症医学分会主任委员。中国病理生理学会危重病医学专业委员会副主任委员。从事危重症医学临床与科研三十年，专业领域为神经重症监测与治疗，具有丰富的临床经验。作为国家和北京市专家，参加2003年非典、2008年汶川地震、2014年昆山爆燃事故、2015年天津特大火灾爆炸事故以及新型冠状病毒肺炎等突发公共卫生事件的医疗救治工作。2006年入选教育部“新世纪优秀人才支持计划”，2009年入选“北京市卫生系统高层次卫生技术人才”支持计划，2012年评为北京市卫生系统“十百千”卫生人才“十”层次人选，2015年入选北京市“杨帆人才培养计划”，2016年入选“登峰”人才培养计划。主要研究领域为机械通气、镇痛镇静和神经重症质控，发表文章160余篇，其中SCI收录60余篇。
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