導讀
《屌絲醫生王小鵬》系列小說有大量的專業知識，每個章節都是一個病例，有疑難病例，也有普通病例。本書目的是希望大家在繁忙的工作之餘，休閒閱讀，放鬆身心，若能對專業有所啟發，更是善莫大焉。
突眼只知道甲亢？中腦也要考慮！
看過三國演義的人，一定都對猛將張飛印象深刻，他睡覺時眼睛都是睜開的。當時的兩個部下偷偷進入他的帳篷想刺殺他，發現他怒目圓瞪，還以為他是清醒的。還有一位雙目圓瞪的名人——陳丹青，亦是如此。
圓桌派的竇文濤創造了一個新詞叫"目光如瞪"，形容這些人眼光炯炯犀利，然而醫生若看到如此眼球突出之人，恐怕第一印象就是甲亢。甲亢突眼分為浸潤性和非浸潤性，非浸潤突眼突出在18mm以下，主要因交感神經活動亢進，上眼瞼肌張力增高所致。浸潤性突眼突出多在18mm以上，是眼外肌和球后組織體積增加、淋巴細胞浸潤所致。
除了甲亢，高度近視因為眼球結構改變，眼軸拉長，也會造成眼球外凸，還有眶內佔位（如視神經膠質瘤、視神經鞘瘤、腦膜瘤等）、海綿竇的炎症、CCF均可致突眼。
今天的標題是中腦與突眼，大家可能覺得奇怪，中腦怎會和突眼扯上關係，其實簡單說就是Collier徵，這個體徵又稱後顱窩凝視，雙眼同時出現時高度提示後聯合或中腦病變，可能與提上瞼肌的抑制纖維受損有關，主要表現是第一眼位時眼瞼回縮，眼球凸出。
Collier徵，最常見於背側中腦病變（帕裡諾綜合徵）引起核上性上視麻痺（下視通常保留），見圖：上圖為平視眼位，可見眼瞼回縮，即Collier徵，中圖為上視，下圖為下視，Collier徵高度提示中腦病變。
明白了Collier徵，今天這則病例就沒有懸念了。
一日，王小鵬的門診進來一位60歲的女性患者，主訴是進行性肢體僵硬、無力、頻繁跌倒2年餘。
患者怒目圓瞪，肩旁、後腦勺均有磕傷，體查：垂直性核上性眼肌麻痺+錐體外系肌僵直+共濟失調+痴呆，患者後拉試驗明顯陽性，家屬也說，患者總是摔跤，而且是向後摔。
“大夫，其他醫院的醫生說我媽這個病是進行性核上性麻痺，沒有好辦法，您看是嗎？”患者家屬一邊說，一邊把外院的病歷和影像遞到王小鵬手裡。
影像結果如下，表現為典型的中腦萎縮，目測中腦的體積小於腦橋的1/2。（A圖患者，B圖正常對照）
“我的考慮跟外院的醫生是一樣的，應該就是進行性核上性麻痺。”王小鵬說。
家屬沉默不語，黯然神傷，道謝後就直接離開了診室。
患者離開後，坐在王小鵬旁邊的實習生問道：“王老師，患者的雙眼突出的厲害，好像甲亢，需不需要查一查甲狀腺啊？”
“這就是一個典型的Collier徵。”王小鵬回答。
“Collier徵不是見於帕裡諾綜合徵嗎？”學生又問。
“Collier徵和核上性眼肌麻痺不僅見於帕裡諾綜合徵，還可見於PSP。”王小鵬回答。
“哦！”學生似懂非懂。
知識點
測量中腦腦橋比可以提高診斷PSP的敏感度。在正常人中，該比值約為 2：3，PSP 患者該比值（a/b）小於 1：2，在多系統萎縮的患者中該比值大於 2：3。
其實平素在門診，一般就是目測中腦和橋腦的體積比，若中腦體積明顯小於橋腦的1/2，則高度懷疑PSP，而MSA則是橋腦明顯萎縮，欠飽滿。不必整日背“蜂鳥徵”，其實就是中腦萎縮，正常的中腦矢狀位也像個鳥頭，前輩總結這些名字，目的是形象生動，便於記憶，無需教條。
其實教科書裡寫的PSP驚恐面容，本質就是Collier徵（圖片是身患PSP的驚恐老太太）。
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