导读
《屌丝医生王小鹏》系列小说有大量的专业知识，每个章节都是一个病例，有疑难病例，也有普通病例。本书目的是希望大家在繁忙的工作之余，休闲阅读，放松身心，若能对专业有所启发，更是善莫大焉。
突眼只知道甲亢？中脑也要考虑！
看过三国演义的人，一定都对猛将张飞印象深刻，他睡觉时眼睛都是睁开的。当时的两个部下偷偷进入他的帐篷想刺杀他，发现他怒目圆瞪，还以为他是清醒的。还有一位双目圆瞪的名人——陈丹青，亦是如此。
圆桌派的窦文涛创造了一个新词叫"目光如瞪"，形容这些人眼光炯炯犀利，然而医生若看到如此眼球突出之人，恐怕第一印象就是甲亢。甲亢突眼分为浸润性和非浸润性，非浸润突眼突出在18mm以下，主要因交感神经活动亢进，上眼睑肌张力增高所致。浸润性突眼突出多在18mm以上，是眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润所致。
除了甲亢，高度近视因为眼球结构改变，眼轴拉长，也会造成眼球外凸，还有眶内占位（如视神经胶质瘤、视神经鞘瘤、脑膜瘤等）、海绵窦的炎症、CCF均可致突眼。
今天的标题是中脑与突眼，大家可能觉得奇怪，中脑怎会和突眼扯上关系，其实简单说就是Collier征，这个体征又称后颅窝凝视，双眼同时出现时高度提示后联合或中脑病变，可能与提上睑肌的抑制纤维受损有关，主要表现是第一眼位时眼睑回缩，眼球凸出。
Collier征，最常见于背侧中脑病变（帕里诺综合征）引起核上性上视麻痹（下视通常保留），见图：上图为平视眼位，可见眼睑回缩，即Collier征，中图为上视，下图为下视，Collier征高度提示中脑病变。
明白了Collier征，今天这则病例就没有悬念了。
一日，王小鹏的门诊进来一位60岁的女性患者，主诉是进行性肢体僵硬、无力、频繁跌倒2年余。
患者怒目圆瞪，肩旁、后脑勺均有磕伤，体查：垂直性核上性眼肌麻痹+锥体外系肌僵直+共济失调+痴呆，患者后拉试验明显阳性，家属也说，患者总是摔跤，而且是向后摔。
“大夫，其他医院的医生说我妈这个病是进行性核上性麻痹，没有好办法，您看是吗？”患者家属一边说，一边把外院的病历和影像递到王小鹏手里。
影像结果如下，表现为典型的中脑萎缩，目测中脑的体积小于脑桥的1/2。（A图患者，B图正常对照）
“我的考虑跟外院的医生是一样的，应该就是进行性核上性麻痹。”王小鹏说。
家属沉默不语，黯然神伤，道谢后就直接离开了诊室。
患者离开后，坐在王小鹏旁边的实习生问道：“王老师，患者的双眼突出的厉害，好像甲亢，需不需要查一查甲状腺啊？”
“这就是一个典型的Collier征。”王小鹏回答。
“Collier征不是见于帕里诺综合征吗？”学生又问。
“Collier征和核上性眼肌麻痹不仅见于帕里诺综合征，还可见于PSP。”王小鹏回答。
“哦！”学生似懂非懂。
知识点
测量中脑脑桥比可以提高诊断PSP的敏感度。在正常人中，该比值约为 2：3，PSP 患者该比值（a/b）小于 1：2，在多系统萎缩的患者中该比值大于 2：3。
其实平素在门诊，一般就是目测中脑和桥脑的体积比，若中脑体积明显小于桥脑的1/2，则高度怀疑PSP，而MSA则是桥脑明显萎缩，欠饱满。不必整日背“蜂鸟征”，其实就是中脑萎缩，正常的中脑矢状位也像个鸟头，前辈总结这些名字，目的是形象生动，便于记忆，无需教条。
其实教科书里写的PSP惊恐面容，本质就是Collier征（图片是身患PSP的惊恐老太太）。
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