1998年12月，NASA发射了一个火星探测器，耗资1.2亿美金。经过九个半月，探测器终于到达火星。然而，要到达预定的轨道，探测器飞得不能太快，不然会跃过火星；也不能太慢，不然会被火星的引力吸住，往地面飞坠。
在减速过程中，反向推进器喷出的力量太大了，探测器减速太多，抵不过火星的引力，直接坠毁。
在复盘的时候，人们发现推进器产生的力量，总是比预定的要多4.45倍。
原因出在推进器和中央处理器的换算单位。推进器是英国一个公司制造的，采用磅为单位。CPU是美国制造的，采用牛顿为单位。当CPU要求输出1牛顿的力的时候，推进器收到的指令虽然是1，但单位是磅，即4.45牛顿。这也是最后输出的力量。这太多了。
科学家们知道推进器和CPU是两个公司生产的，也知道两者单位不一样，也知道发射前需要测试，甚至知道测试时有些数据对不上。最终，这一看似低级的失误，还是没有被发现。
为什么？
只有一段特定的窗口期，才能发射探测器。发射项目的每个人，都处于高度的紧张状态。为了在截止时间前完成任务，很多微小但必要的测试和调试被删减，或忽视了。其中就包含推进器单位这一致命错误。
NASA事后反思，造成这类失误的根本原因，在于更快更便宜的组织模式。很多必要的细小步骤，让位于能完成目标的宏大任务。很多聪明人士高度紧张的大脑，容不下推进器和CPU的换算单位。
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