1998年12月，NASA發射了一個火星探測器，耗資1.2億美金。經過九個半月，探測器終於到達火星。然而，要到達預定的軌道，探測器飛得不能太快，不然會躍過火星；也不能太慢，不然會被火星的引力吸住，往地面飛墜。
在減速過程中，反向推進器噴出的力量太大了，探測器減速太多，抵不過火星的引力，直接墜毀。
在覆盤的時候，人們發現推進器產生的力量，總是比預定的要多4.45倍。
原因出在推進器和中央處理器的換算單位。推進器是英國一個公司製造的，採用磅為單位。CPU是美國製造的，採用牛頓為單位。當CPU要求輸出1牛頓的力的時候，推進器收到的指令雖然是1，但單位是磅，即4.45牛頓。這也是最後輸出的力量。這太多了。
科學家們知道推進器和CPU是兩個公司生產的，也知道兩者單位不一樣，也知道發射前需要測試，甚至知道測試時有些數據對不上。最終，這一看似低級的失誤，還是沒有被發現。
為什麼？
只有一段特定的窗口期，才能發射探測器。發射項目的每個人，都處於高度的緊張狀態。為了在截止時間前完成任務，很多微小但必要的測試和調試被刪減，或忽視了。其中就包含推進器單位這一致命錯誤。
NASA事後反思，造成這類失誤的根本原因，在於更快更便宜的組織模式。很多必要的細小步驟，讓位於能完成目標的宏大任務。很多聰明人士高度緊張的大腦，容不下推進器和CPU的換算單位。
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