目前全球約有2.57億慢性乙肝病毒感染者，主要集中在東亞，南亞，拉哈拉以南的非洲等地區，每年約有88.7萬人死於HBV感染。
據估計，我國慢性乙肝病毒感染者約有7000萬，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬~3000萬。而我國每年新發肝癌病例約佔據全球的59%，有別於國外發達國家，我國絕大多數肝癌病例由乙肝病毒感染所致。
乙肝疫苗的使用使乙肝病毒感染率極大下降，而隨著干擾素及核苷（酸）類似物獲批用於乙肝型肝炎的治療，肝纖維化、肝硬化及肝癌等疾病的發病率也有一定程度降低。
干擾素類藥物代表藥有：聚乙二醇干擾素α-2a（派羅欣）、聚乙二醇干擾素α-2b和普通干擾素為代表，國內獲批上市的樂復能(Novaferon)屬於干擾素類藥物；
核苷（酸）類似物代表藥物有：拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定、富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）、替諾福韋艾拉酚胺 （TAF）。
干擾素可以抑制病毒，降低表抗，但是使用條件嚴格，病人應答率不高。由於現有藥物只能抑制病毒，不能清除共價閉合環狀DNA（cccDNA）。核苷（酸）類藥物能夠抑制病毒的複製，減輕肝臟的損傷，但是表抗（HBsAg）影響較小，需長期用藥抑制病毒的複製。但這兩類藥物均無法徹底清除病毒，治癒率有限，多數使用口服類藥物的患者需要長期用藥甚至終生用藥。
由於目前乙肝完全徹底治癒還難以達到，因此《慢性乙型肝炎防治指南(2015版)》提出功能性治癒（臨床治癒）的概念：
1. 完全徹底治癒(complete sterilizing cure)，即血清HBsAg檢測不到，HBV DNA被清除，包括肝內共價閉合環狀的DNA（cccDNA）和整合的HBV DNA。
2. 功能性治癒或臨床治癒(functional cure)，即在完成有限療程後（經過一段時間的治療），血清中檢測不到HBsAg和HBV DNA，有或無抗-HBs血清學轉換，殘留的肝損傷恢復，隨時間延長髮生肝細胞癌（hepatocelhlar carcinoma，HCC）的危險性降低。
由此看出，功能性治癒和完全徹底治癒區別在於，功能性治癒未能清除肝內共價閉合環狀的DNA （cccDNA）和整合基因組的HBV DNA，功能性治癒經過一段時間的治療後也能安全停藥，肝損傷恢復，肝癌風險降到最低。
乙肝病毒從進入人體到附著到肝細胞並進入肝細胞中以及在肝細胞內組裝再釋放到血液過程涉及多種步驟。目前可用藥物多通過作用於病毒生命週期中某一步驟，只能抑制病毒的複製，不能徹底清除病毒不能清除共價閉合環狀DNA（cccDNA）和肝細胞基因組內的整合HBV-DNA，致使肝臟持續感染產生炎症。因此同時作用於病毒生命週期多個步驟的組合療法可能是功能性治癒慢乙肝的新的方向，新的臨床研究發現也證實了組合療法的可行性和有效性。
1. 全球首項基於RNAi的三聯方案ARO HBV（JNJ-3989 ）+ JNJ-6379（核心蛋白抑制劑）+核苷（酸）類似物治療慢乙肝效果顯著，可使病毒學參數強勁的下降。https://www.toutiao.com/i1664768497387523/?group_id=1664768497387523
（1）ARO HBV是箭頭公司採用二代 RNAi 技術研發的乙肝新藥 ARO-HBV 是由兩個 siRNA 組成的RNAi新藥，用於沉默來自 cccDNA 和宿主整合病毒DNA的所有mRNA，研究表明ARO HBV每月給藥一次可大幅度抑制 HBsAg 的水平。
（2）JNJ-6379（核心蛋白抑制劑）是一種有效的衣殼裝配調節劑，其與HBV核心蛋白結合，干擾衣殼組裝和cccDNA的形成。
（3）核苷（酸）類似物，該臨床試驗所用核苷類似物可能為TDF或TAF，TAF是TDF的升級版，具有更好的腎臟和骨骼安全性。
研究結果顯示，所有12例患者均為亞洲人（中數年齡為46歲，8名男性，包括4例HBeAg陽性和8例HBeAg陰性患者，其中7例為核苷（酸）類似物經治患者），他們均接受根據計劃的JNJ-3989和JNJ-6379用藥，隨訪17～64天。第85天和第113天，HBsAg水平分別下降1.4 ± 0.12 log IU/mL（12例）和1.8± 0.11 log IU/mL（7例）；第1天HBV DNA水平大於 1000 IU/mL 的所有6例患者（3.7～7.7 log IU/mL）均出現 HBV DNA快速下降。9例患者有HBV RNA定量檢測結果（第1天，1.75～7.5 log1IU/mL）；第29天時，6例患者的HBV RNA降至低於檢測下限。第1天時HBeAg陽性（4例）和HBcrAg陽性（8例）患者的 HBeAg 和 HBcrAg 水平均有下降。
本試驗三藥聯合可最大程度的使包括HBsAg在內的多種病毒學參數強勁的下降，隨著後期隨訪的進行和用藥策略的優化估計會有更多數據披露。
2.Assembly Biosciences公司ABI-H0731聯合核苷（酸）類似物（恩替卡韋），治療慢乙肝正在進行2a期臨床研究測試，採用ABI-H0731（衣殼蛋白抑制劑或核心蛋白抑制劑）聯合恩替卡韋（ETV）聯合給藥方案。https://www.toutiao.com/a1665532576260100
ABI-H0731為衣殼蛋白抑制劑或核心蛋白抑制劑，HBV複製過程中一個重要步驟的就是衣殼裝配（Encapsidation），cccDNA需要同HBV逆轉錄酶一起被包裹在衣殼蛋白中，完成裝配步驟，才能促發後續逆轉錄過程。在逆轉錄以前，HBV逆轉錄酶，pgRNA需要被衣殼蛋白正確包裹，因此，阻斷衣殼蛋白裝配，或加快衣殼蛋白降解，都會阻斷衣殼裝配過程，從而影響病毒複製。衣殼蛋白裝配抑制劑被視為抗乙肝藥物開發的新靶點。
研究發現：HBeAg 陽性慢乙肝患者 ABI-H0731 + 恩替卡韋治療24周的 Phase 2a 期研究最終結果顯示。與單獨使用恩替卡韋相比，ABI-H0731+恩替卡韋治療的患者 HBV DNA5.27 vs 3.99; p = 0.017）和RNA（2.34 vs 0.61; p <0.001）的平均 log10 下降更大。治療的HBeAg 陽性患者中，已有41％達到了DNA 未能檢測到以及 RNA <35 U / mL 和 HBeAg <1 IU / mL。ABI-H0731+恩替卡韋聯合可使HBV DNA 和 RNA 的下降比恩替卡韋單獨應用的更快，以及隨後的預示 cccDNA 池耗盡的 cccDNA 替代標誌物（pgRNA，HBeAg 和 HBcrAg）也下降。
ABI-H0731+恩替卡韋組合療法可以使共價閉合環狀DNA（cccDNA）庫減少，也是乙肝徹底治癒的一個非常重要的指標。
3.重磅：有望功能治癒乙肝新藥REP2139∕2165即將進行3期臨床試驗！近日 Replicor 公司發表了旗下在研新藥 REP 2139 和 REP 2165 用於慢乙肝臨床研究的REP 401研究最終結果。https://www.toutiao.com/i6811676159210684940/?group_id=6811676159210684940
REP 2139-Mg ，REP 2165 是 REP 2139 的近親，REP 2139 是一種由人體用來在體內存儲遺傳物質（核酸）的構件（building blocks）構建的聚合物，可去除表面抗原（HBsAg），循環的HBsAg幾乎完全呈非感染性HBV亞病毒顆粒（SVP）的形式存在，它們獨立於病毒複製而產生，從而使這種病毒抗原難以被目前已批准的療法靶向。REP 2139 可自然進入肝細胞並阻止任何產生SVP的肝細胞組裝SVP，有效地阻止了血液中HBsAg的補充，還減少了這些肝細胞內的HBsAg。用法為靜脈輸注，每週給藥一次。
REP 401研究是該領域中首個採用三聯療法的產品：替諾福韋（TDF），pegIFN 和 REP 2139-Mg 或 REP 2165-Mg。聯合療法持續48周給藥，可導致90％的受試者出現有意義的HBsAg下降（比基線水平下降大於10倍），HBsAg 清除率降至HBsAg"陰性"（<0.05 IU / mL），60％的參與者實現 HBsAg 血清學轉換（通常具有很高的抗HBs抗體滴度）。
撤掉所有治療（包括TDF）後，進行48周的隨訪取得了令人鼓舞的結果：89％的肝功能正常，56％的肝臟炎症減輕，39％的病毒學控制穩定以及另外39％的功能性治癒伴隨 HBsAg 血清學轉換。
本試驗結果說明，將有效的HBsAg降低，HBV-DNA減少與免疫治療相結合的有效性。重要的是，在隨後的研究中，清除HBsAg不僅導致免疫療法（包括pegIFN）的活性有了顯著改善，並且在撤掉所有藥物之後進行的2年以上隨訪中更大比例的患者發生了病毒學控制。要實現實現功能性治癒HBV感染的最佳方法是可能是進行的有效HBsAg降低與免疫療法相結合，以恢復有效而持久的免疫控制。
從以上臨床試驗可以看出，降低HBV的高病毒載量，降低HBsAg後可以顯著的增加免疫療法（長效干擾素，pegIFN）的效果。組合療法在理論上也是可行的，核苷（酸）類藥物（TAF，TDF或ETV）能快速抑制病毒複製，衣殼蛋白蛋白抑制劑可以協助核苷（酸）類藥物抑制病毒DNA，另一方面減少共價閉合環狀DNA（cccDNA）庫，從根本上清除病毒複製的模板，促進機體免疫反應能力恢復，有助於增強包括干擾素在內免疫藥物的免疫調節作用 。
而免疫藥物可以彌補核苷（酸）類藥物對抗病毒免疫應答作用甚微、HBeAg或HBsAg血清轉換率低的不足。HBsAg抑制劑（RNAi或REP 2165 和REP 2139 ）抑制HBsAg的合成，解除高水平HBsAg對自身免疫系統的挾制，減少抑制HBsAg對自身殺傷T細胞的毒害，增強自身抗病毒T細胞活性，提高免疫增強藥物的活性，減少肝臟的炎症反應。
因此，根據前期的臨床試驗結果：核苷（酸）類藥物（TAF，TDF或ETV）+ 衣殼蛋白抑制劑 + HBsAg抑制劑（包括RNAi或REP 2165 和REP 2139 ）+免疫調節劑藥物（pegIFN，GS9688，RG7854等）4種作用機制不同的藥物聯合使用可能是慢乙肝功能性治癒或徹底治癒的最有潛力的組合療法。
備註：目前在核心蛋白抑制劑和RNA干擾（RNAi）類藥物如下：
1. 衣殼抑制劑（Capsid Inhibitors）
HBV複製過程中一個重要步驟的就是衣殼裝配（Encapsidation），cccDNA需要同HBV逆轉錄酶一起被包裹在衣殼蛋白中，完成裝配步驟，才能促發後續逆轉錄過程。在逆轉錄以前，HBV逆轉錄酶，pgRNA需要被衣殼蛋白正確包裹，因此，阻斷衣殼蛋白裝配，或加快衣殼蛋白降解，都會阻斷衣殼裝配過程，從而影響病毒複製。衣殼蛋白裝配抑制劑被視為抗乙肝藥物開發的新靶點。全球目前針對這一靶點設計的在研HBV衣殼抑制劑藥物主要有2大類：異芳基 — 二氫嘧啶(HAPs）和磺酰胺類（PPAs）。此類代表藥物較多，並且不少已經進行人體臨床試驗階段。代表藥物有GLS4（甲磺酸莫非賽定）、JNJ-64530440（JNJ-0440）、JNJ-56136379（JNJ-6379）、ABI-H0731、ABI-H2158（ABI-2158）、AB-423、AB-506、RG7049389（RG7907）、QL-0A6a、KL060332、QL-007、GLP-26、EP-027367、EDP-514、CB-HBV-001（CB-001）、ALG-001075、ALG-001024 、ALG-000184和GST-HG141等。
2. RNA干擾（RNAi）類藥物
RNA干擾（RNAi）技術由Andrew Z. Fire和Craig C.Mello兩位教授於上世紀90年代首次發現，兩位美國人也因在RNAi機制研究中的突出貢獻獲得2006年的諾貝爾生理及醫學獎。自誕生至今已有兩款（分別是patisiran和givosiran）採用該技術的藥物獲批上市，並且均出自Alnylam 公司之手。針對慢乙肝治療的RNAi主要靶向乙肝病毒的前基因組RNA（pgRNA）和mRNA水平。現有多款採用RNAi技術的藥物進入人體臨床試驗。該類代表性藥物有ARO-HBV (JNJ-3989)、Vir-2218（ALN-HBV02）、RG6004(RO7062931、HBV LNA)、ARB-1467、AB-729、DCR-HBVS、STSG-0002注射液、BB-103和Lunar-HBV等。
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參考文獻：
1. 略曉薛，2019全球在研治療慢乙型肝新藥 研發進展盤點！
2. 《慢性乙型肝炎防治指南(2015版)》
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