孕酮、血 β － hCG 指標的檢測在異位妊娠患者治療方案選擇中的臨床價值分析
異位妊娠臨床上通常稱之為宮外孕，慢性盆腔炎症疾病等病因導致的輸卵管積水、輸卵管梗阻等病例的增多，可造成受精卵著床於輸卵管部位，形成輸卵管妊娠。異位妊娠早期可表現為一側下腹突發性疼痛，隨後疼痛可減輕〔1〕，但患者逐漸出現較為明顯的內出血症狀，相關病史詢問可見其有明顯的停經病史，而尿妊娠試驗檢測為陽性，但部分病例下腹痛症狀不典型，同時部分病例異位妊娠發生流產型改變，輸卵管破裂出血部位部分因血液凝固而發生自身性止血功能，減少了內出血量〔2 － 3〕。而腹腔內隱匿性出血難以表現出較為明顯的低血容量性改變，導致臨床上早期診斷較為困難。部分學者建議可以聯合血清孕酮以及絨毛膜促性腺激素來早期診斷異位妊娠〔4〕，本次臨床研究重點關注二者聯合檢測的診斷學價值，並對於其臨床治療指導價值進行分析，具體研究如下。
1 資料與方法
1. 1 資料來源 以本院收集的 128 例異位妊娠患者作為異位妊娠組，同期年齡等基礎資料相似的 60 例正常妊娠婦女作為對照組。納入標準: 因停經、下腹疼痛、陰道出血等原因到本科就診的婦女，經 B 超檢查未發現宮內妊娠，明確診斷為異位妊娠的婦女; 在本科接受全程檢查及治療，治療過程及結構具有詳細的記錄。排除標準: 合併婦科腫瘤的患者; 合併嚴重的肝腎功能障礙的患者; 既往有婦科手術病史的患者。異位妊娠組 128 例患者，年齡 22 ～ 38 歲，平均年齡 ( 27. 3 ± 4. 8) 歲，停經時間 28 ～ 65 d，平均停經時間 ( 45. 2 ± 9. 5) d，孕次 1 ～ 4 次，平均孕次( 2. 2 ± 0. 9) 次。對照組 60 例婦女，年齡 22 ～ 38 歲，平均年齡 ( 27. 6 ± 4. 4) 歲，停經時間 28 ～ 63 d，平均停經時間 ( 46. 1 ± 10. 4) d，孕次 1 ～ 4 次，平均孕次( 2. 4 ± 0. 8) 次。兩組妊娠婦女的年齡、孕次及停經時間比較差異無統計學意義 ( P ＞ 0. 05)。
1. 2 指標測量方法 相關指標的檢測使用日本日立公司 IMMUNLIFE 全自動生化檢測儀器，相關配套試劑為南京凱基生物科技有限公司生產，採取患者清晨血，分離血清，4 ℃保存待測。
1. 3 體格檢查指標及實驗室指標測量 分別測量並比較兩組妊娠婦女第 4 + 周、5 + 周、6 + 周、7 + 周時刻的血清孕酮 ( P) 、血絨毛膜促性腺激素 ( β － hCG)水平並進行組間比較。以 P 是否≥15. 9 nmol 作為分層標準，將異位妊娠婦女分為 P≥15. 9 nmol /L ( 48例) 、P ＜ 15. 9 nmol /L ( 80 例) ，兩組患者均首先給予藥物保守治療，治療失敗患者採用腹腔鏡手術治療; 治療成功的標準: 治療期間患者的生命體徵平穩，P、β － hCG 持續下降至正常，B 超檢查提示包塊顯著縮小或消失，患者未發生內出血、腹痛等臨床症狀，治療 1 ～ 4 周後患者的包塊消失後月經逐步恢復;治療失敗: 患者治療期間出現急腹症、生命體徵等指標出現惡化，盆腔出現積液，附件包塊未見縮小或增大，經過強化治療 1 周，患者的 P、β － hCG 呈現持續上升態勢或下降幅度 ＜ 20% ，B 超檢查提示附件包塊存在。
1. 4 治療方法 保守治療相關指徵: 肝腎功能正常、白血病以及血小板計數正常、有生育願望、陰道超聲檢測提示附件包塊 ＜ 3 cm、無持續性腹腔內出血指徵; 治療方法: 根據患者體表面積計算甲氨蝶呤用量( 50 mg /m2) ，最大劑量不超過 70 mg /m2，肌肉注射，加用米非司酮，鄭大二附院病房用量: 米非司酮 10mg，口服每日 3 次，連續服用 2 d，在此過程中注意觀察患者的病情變化以及化療藥物的不良反應，並及時對症處理。
1. 5 統計學分析 數據分析及統計在專業軟件 SAS9. 0 軟件包中處理，測定 P、β － hCG 指標採用 ( x ±s) 表示，兩組間比較採用兩組獨立樣本的 t 檢驗，計數資料採用百分率 ( % ) 表示，組間比較採用 χ2檢驗，P ＜ 0. 05 表示兩組指標差異具有統計學意義。
2 結果
2. 1 正常妊娠組婦女與異位妊娠組患者的血 β － hCG在不同孕周的比較 正常妊娠組婦女的血 β － hCG 水平在第 4 + 周、5 + 周、6 + 周及 7 + 周時均顯著地高於異位妊娠組患者且差異均具有統計學意義 ( P ＜ 0. 05) 。見表 1。
2. 2 正常妊娠組婦女與異位妊娠組患者的血 P 在不同孕周的比較 正常妊娠組婦女的血 P 水平在第 4 +周、5 + 周、6 + 周及 7 + 周時均顯著地高於異位妊娠組患者，且差異均具有統計學意義 ( P ＜ 0. 05) 。見表2。
2. 3 異位妊娠組患者不同 P 水平保守治療的效果比較 異位妊娠組患者中 P≥15. 9 nmol /L 患者的包塊1 ～ 2 周內縮小率 ( 58. 33% ) 、症狀 1 ～ 2 周內消失率( 54. 17% ) 、4 周治療成功率 ( 60. 42% ) 均顯著地低於 P ＜ 15. 9 nmol /L 的患者，同時治療 1 周後 β － hCG( 1 604. 8 ± 618. 3 ) U /L、治 療 1 周 後 P ( 10. 9 ±2. 4) nmol /L、治療失敗率 ( 39. 58% ) 均顯著地高於P ＜ 15. 9 nmol /L 組患者且差異均具有統計學意義 ( P＜ 0. 05) ，
見表 3。對於P≥15. 9 nmol /L 患者治療失敗的 19 例患者、P ＜ 15. 9 nmol /L 治療失敗的 8 例患者均採用手術治療成功。
3 討論
異位妊娠特別是輸卵管妊娠往往具有較為明顯的症狀或者體徵，典型異位妊娠病例可有較為明顯的停經病史，停經時間一般為 35 ～ 55 天左右，但因月經紊亂等也有部分臨床病例停經時間較久，可達 60 天以上，除此之外，異位妊娠病例可有突發性一側下腹痛，主要為一側突發性劇痛，患者難以忍受，其後疼痛可有所緩解，但仍持續性存在〔5〕。輸卵管破裂可造成較為明顯的腹腔內出血徵象，患者可有面色蒼白、收縮壓降低等症狀或者體徵，故此臨床上對於典型的異位妊娠病例早期進行診斷並不困難。然而近年來相關臨床病例報道發現，部分異位妊娠病例早期輸卵管未發生破裂，或者發生流產型破裂而導致輸卵管破裂出血口發生部分阻塞，均可導致臨床上早期診斷的困難〔6〕，而陰道超聲雖然可以通過觀察宮腔內是否有妊娠囊而有利於判斷異位妊娠的發生，但鑑於妊娠早期，特別是停經時間較短的臨床病例，能否單純依靠陰道超聲檢查宮內是否有妊娠囊而進行宮外孕診斷存在爭議〔7 － 8〕。本次研究重在探討通過患者外周血清學相關妊娠指標的檢測進行早期異位妊娠診斷的臨床價值，並進一步探討其臨床治療指導意義。hCG 是孕婦血液中最早可監測的胎盤激素，於受精卵著床 5 ～ 7 d 即可檢出，由合體滋養細胞合成並分泌，其在血中的半衰期為 36 ～ 48 h，鑑於 hCG 濃度的變化可以在一定程度上反應病情，故臨床上常用hCG 來監測病情〔9〕。筆者通過本次研究發現，正常妊娠組婦女其血清 hCG 水平隨著隨訪時間的延長其表達呈現翻倍增長，而異位妊娠組病例雖然 hCG 也呈現出增長的趨勢，但其增長速度明顯低於正常對照婦女，同時在隨訪的第 4 + 周、5 + 周、6 + 周、7 + 周其血清平均水平均明顯低於正常女性，考慮到異位妊娠病例發生輸卵管妊娠時，其受精卵著床部位缺乏足夠的蛻膜組織，血流供應相對不足，絨毛髮育不良，導致其分泌的血清 hCG 較同齡正常孕婦低〔10〕。有學者研究了輸卵管生理與 P 的關係，發現 P 降低時輸卵管纖毛向子宮腔運動的頻率降低，卵子停滯率增高，從而導致異位妊娠囊的種植〔11〕。筆者發現本次臨床研究相關異位妊娠病例其孕酮值均明顯低於正常妊娠對照女性，提示了 hCG 對於黃體的支持不足以及滋養細胞增值活力不佳。進一步分析發現，異位妊娠病例其 P 水平均低於 15. 9 nmol /L，筆者通過回顧國內外相關文獻也發現，相關臨床分析研究以及臨床治療指導研究多數以 15. 9 nmol /L 作為分界點〔12〕，故而本次臨床研究在以 P ＞ 15. 9 nmol /L 和 P 值 ＜ 15. 9nmol /L 作為分組依據，探討保守治療的臨床療效。雖然甲氨蝶呤作為異位妊娠的保守性治療方式受到了多數婦科醫生的採用，同時 Sahin S 等〔12〕學者也證實，甲氨蝶呤聯合米非司酮殺胚的臨床效果更佳，但是筆者發現，當 P ＞ 15. 9 nmol/L 時，採用保守性治療措施其包塊縮小較慢、下腹痛症狀持續時間較長，而血清 hCG 值下降較為緩慢，這些均提示了當 P ＞ 15. 9nmol/L 時，保守治療的成功率較低，不建議採用，及時採用腹腔鏡下手術能較為徹底地治癒輸卵管妊娠。
綜上所述，異位妊娠病例其血清 hCG 以及 P 指標往往較低，對於懷疑異位妊娠的病例，當其血清hCG 以及 P 水平均明顯低於正常妊娠婦女時，應高度懷疑其宮外孕可能，同時臨床上對於血清 P ＞15. 9 nmol /L的異位妊娠病例，不建議採用 MTX 聯合米非司酮的保守性治療方式，及時採用腹腔鏡或者開腹手術是較為有效的治療方式。
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