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結直腸癌肝轉移最新進展
國內外指南對三藥方案的推薦與思考
【三藥方案在mCRC的應用專題5】
本期主講人 王崑教授
引言
近年來在晚期結直腸癌治療中，三藥，特別是三藥聯合靶向治療，由於其較高的有效率，成為了腫瘤醫生重點關注的熱門和焦點話題。那麼目前國際指南以及專家共識對於三藥聯合靶向的推薦和認識如何？我們應該如何看待和應用三藥方案？我們將在本在內容中為大家進行梳理。
從三藥聯合EGFR單抗的結果可知，三藥聯合EGFR單抗有很高的客觀有效率，能達到很高的R0切除率。目前國外的NCCN、ESMO指南，國內的CSCO指南，均對患者進行了分類，並推薦了相應的治療方案。2019年更新的NCCN指南，增加了三藥聯合EGFR單抗，針對於潛在可切除、野生型、左半結腸患者的治療。國內的CSCO指南，對於RAS/BRAF野生型，左半結直腸病人，首選推薦的是兩藥聯合西妥昔單抗單抗，兩藥聯合貝伐及三藥聯合貝伐是II級推薦；對於右半結直腸的病人，則推薦兩藥聯合貝伐或三藥±貝伐。三藥聯合貝伐主要的優勢是針對右半RAS突變的病人能帶來更高的有效率。在ESMO ASIA亞洲共識中，RAS/BRAF野生左半，兩藥化療聯合抗EGFR是首選推薦。而對於右半，需要強力化療的病人，也是推薦三藥聯合貝伐。
前面回顧的國內外指南的推薦，基本上來源於一些前期臨床研究數據和文獻。實際上，大家在臨床上還會碰到一些沒有答案的問題。在這裡給大家做了一個簡單的梳理。
目前三藥聯合抗EGFR的研究，主要都是來自於II期的研究。三藥聯合抗EGFR無疑可以帶來更高的客觀有效率以及R0切除率，所以三藥聯合抗EGFR適合需要強烈轉化的，尤其是RAS/BRAF野生型左半患者。三藥聯合貝伐則更適用於右半的病人或者是RAS/BRAF突變的患者，這是從目前已有的一些研究中可以比較清楚獲得的答案。而那些沒有解決，或者有可能在以後的研究中陸陸續續給我們帶來的答案的是哪些問題呢？
第一，對於RAS野生型的CRLM患者，目前指南推薦的首選的是兩藥+EGFR單抗。那麼兩藥聯合EGFR單抗和三藥聯合EGFR單抗哪個更好？我們剛從鄧豔紅教授的FOCULM研究知道，三藥聯合EGFR單抗ORR達到90%多，這個差距能否進一步拉大？到底哪個是首選？這可能需要更多的臨床研究給大家揭開答案。後面會提到目前有正在進行的研究試圖在回答這個問題。
第二，三藥聯合西妥昔單抗是不是比單純三藥更強呢？這也是一個懸而未決的問題。FOCULM研究可以給我們一些答案。
第三，對於右半的轉移性結腸癌，特別是肝轉移需要我們強烈轉化的，目前指南推薦三藥聯合貝伐，而三藥聯合抗EGFR能不能有更好的結果？從VOLFI研究結果看到這個趨勢，但目前病例數太少，我們需要更多的數據。
除了上述問題外，三藥聯合靶向的誘導時間、維持治療時間、耐受性以及安全性，前面提到三藥聯合貝伐比三藥到底有多少優勢，這些都是一些懸而未決的問題。在這裡我們給大家梳理了進行中的三藥+靶向的研究。這個表中，可以看到有三藥聯合貝伐對比單純三藥的研究，有三藥聯合西妥昔單抗對比單純三藥的研究，也有三藥聯合抗EGFR對比兩藥聯合抗EGFR。希望這些研究結果公佈會讓我們得到一個更好的解答。
同時還有一個正在進行的研究值得大家關注。這個是中山大學腫瘤醫院李宇紅教授牽頭的TRICE研究。TRICE研究要回答的問題是，三藥聯合西妥昔單抗比兩藥聯合西妥昔單抗能不能帶來更好的結果。相信經過140例患者入組分析以後能為我們揭開這個問題的答案。
通過這幾期的微信推送，我們給大家梳理了三藥及三藥+靶向治療在潛在可切除mCRC的治療策略。實際上用到了這麼強力的方案，目的就是增加客觀有效率和手術切除機會。但到目前為止，研究的數據還比較少，還有很多問題尚未完全解決，很多臨床研究在進行當中。我相信在未來的幾年，這些研究會一步一步給我們揭開面紗，更好的指導目前的臨床實踐。最後，衷心感謝大家的關注！
END
品讀之後，願享同感。
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