由於免疫力低下，肝硬化患者很容易發生細菌感染、膿毒症和膿毒症所致器官功能衰竭。膿毒症是細菌感染觸發機體免疫產生的過度炎症、凝血及削弱的纖溶反應的一種臨床過程，通常按病情進展可分為三個階段：膿毒症、嚴重膿毒症和膿毒性休克。
膿毒症已成為肝硬化住院患者的最主要死亡原因。早診、早治是肝硬化患者合併膿毒症臨床管理的核心。但肝硬化危重患者合併膿毒症的最佳治療方法尚未確定，通常是基於無肝硬化的膿毒症患者的治療指南共識。
為此，來自著名梅奧診所（Mayo Clinic）的Douglas A. Simonetto博士等人在Hepatology（影響因子：14.971）雜誌上發表了一篇題為Management of Sepsis in Patients With Cirrhosis Current Evidence and Practical Approach的綜述，針對肝硬化患者的膿毒症提出了實用性治療經驗。
要點一覽
➤ 與非肝硬化患者相似，早期給予抗生素、液體、血管加壓藥物，並控制感染源是膿毒症治療的基礎。
➤ 感染的全面篩查必須在患者入院時和症狀發生惡化時進行。
➤ 診斷檢查應包括穿刺術與白細胞計數和腹水培養，尿培養和沉澱，血液培養（兩個獨立的地點），和胸片。常規檢查應包括腹腔診斷性穿刺和腹水培養、血培養（採自兩個部位）、尿沉渣檢查和中段尿培養、胸片等。
➤ 早期應及時使用經驗性廣譜抗生素。而一旦明確了致病菌，應根據細菌培養的藥敏實驗結果正確用藥。
➤ 如果在48小時內，當前最佳的抗生素治療方案仍不能使患者的症狀改善，應考慮使用抗真菌藥物。
➤ 對膿毒症所致的低灌注進行液體復甦，需要在起始3小時內輸注30 mL／kg的復甦液，白蛋白佔比至少為5%。
➤ 治療性穿刺術應在張力性腹水的早期進行，以避免缺血/再灌注損傷腎和中心靜脈壓（CVP）的誤讀。
➤ 在持續性低血壓的情況下（儘管進行了液體復甦，MAP仍<60mmHg>
➤ 考慮使用去甲腎上腺素作為治療感染性休克的一線藥物。
➤ 可考慮選擇低劑量的類固醇（氫化可的松 50mg/d，而不是每天3次）。但如果符合難治性感染性休克的標準，則可開始採用常規劑量治療（氫化可的松 50mg 每8小時一次）。
➤ 當需要氣管插管時，最好使用短效藥物進行鎮靜（如丙泊酚、右美託咪定），避免使用苯二氮䓬類藥物。
➤ 在沒有禁忌證（如，活動性或近期出血、血小板計數＜50×10^9/L）的情況下，應始終考慮預防血栓形成。
➤ 應進行應激性潰瘍的預防，建議使用質子泵抑制劑（PPIs），且需定期評估是否需要繼續預防。
液體復甦
液體給藥是膿毒症治療的關鍵步驟，旨在預防組織缺氧和保護器官功能。重症監護室（ICU）靜脈復甦液的選擇一直是爭論的焦點。理想的復甦液應導致可預測的、持續性的血容量增加，並含有與細胞外液相似的化學成分。然而，這樣一種理想的流體並不存在。肝硬化合並膿毒症患者可選擇的復甦液仍有待確定。
儘管個體研究未證明白蛋白優於生理鹽水，但最近的meta分析表明，與晶體液相比，經白蛋白復甦的膿毒性休克患者90天死亡率顯著降低。不過，白蛋白輸注與劑量依賴性急性腎損傷風險相關，應謹慎避免過度輸注。
人白蛋白已廣泛用於肝硬化的治療，除了擴充血容量外，還具有多種功能。幾項研究表明，靜脈輸注白蛋白可以降低伴有自發性細菌性腹膜炎（SBP）和肝腎綜合徵患者的死亡率。
儘管到目前為止，尚未有高質量證據表明白蛋白是肝硬化患者液體復甦的首選，但有人建議將白蛋白應用於疑似感染的肝硬化患者，目標劑量是50-100 g/d。
需要強調的是，在膿毒性休克的治療中，無論選擇何種液體，充分的容量復甦都是必要的。
抗生素
肝硬化膿毒症的診斷具有挑戰性，這通常會導致經驗性抗生素的應用延遲，進而導致更差的臨床結局。因此，抗生素的給藥時機也很重要。抗生素治療應在休克之前或剛發生時啟動。研究顯示，抗菌治療每延遲一小時，死亡率增加1.86倍。
經驗性抗生素的推薦見表1。
表1 經驗性抗生素推薦*
注：*所有的建議都應遵循當地抗生素耐藥性模式。
[1]考慮在MRSA和VSE的高流行地區增加萬古黴素；在VRE的高流行地區增加達託黴素或利奈唑胺。
[2]考慮在MRSA和VSE的高流行地區增加萬古黴素；在VRE的高流行地區增加利奈唑胺。
β-內酰胺類抗生素（如第三代頭孢菌素或阿莫西林克拉維酸）通常是社區獲得性感染的治療首選。
對於醫院獲得性感染，需要考慮當地的抗生素耐藥性模式。對萬古黴素敏感腸球菌（VSE）/耐萬古黴素腸球菌（VRE）和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）具有活性的廣譜抗生素，如達託黴素和利奈唑胺，應考慮用於高風險患者。
一旦明確了致病菌，應根據細菌培養的藥敏實驗結果正確用藥。在48-72小時內沒有得到臨床改善的患者應考慮經驗性抗真菌治療。
降鈣素原水平已被研究作為細菌感染的生物標誌物，並可用於指導抗生素治療。有人提出，在病情穩定的危重患者中，降鈣素原水平<0.5μg/L或從峰值下降≥80%可作為停用抗生素治療的提示。降鈣素原水平在肝硬化患者中的治療指導作用尚未確定，但其作為細菌感染生物標誌物的作用已得到驗證。
血管活性藥物
不同血管活性藥物對肝硬化合並膿毒性休克患者的療效尚未得到充分評估。去甲腎上腺素被認為是治療感染性休克的一線藥物，與不再推薦的鹽酸多巴胺相比，其不良反應更少。去甲腎上腺素的血管收縮作用可以增加靜脈迴流，從而改善心臟前負荷。其作用還依賴於β腎上腺素能受體刺激引起的心臟和血管收縮功能的增強。長期使用這類藥物會導致反射性心動過緩、心律失常和組織缺血。
類固醇
腎上腺功能不全在以敗血症和膿毒性休克為表現的肝硬化患者中很常見。在危重患者中，腎上腺功能不全與血液動力學不穩定、對血管活性藥物的應答下降和死亡率增加有關。肝病中腎上腺功能障礙的確切機制仍不清楚。
皮質類固醇通常用於膿毒性休克患者，尤其是對血管活性藥物應答不佳的患者。一項大型多中心試驗表明，與安慰劑相比，氫化可的松單藥治療並不能降低受試者的死亡率，而另一項研究表明，氫化可的松聯合氟氫可的松可以提高膿毒性休克患者的90天生存率。
儘管如此，糖皮質激素治療在危重肝病患者中的療效仍有爭議。一項單中心隨機試驗顯示，膿毒症和肝硬化患者使用低劑量氫化可的松後，血管升壓藥物的需求顯著減少，休克逆轉率更高。然而，氫化可的松沒有降低受試者死亡率，並且與休克復發和胃腸出血的發生率增加相關。
醫脈通編譯整理自：Douglas A. Simonetto, Laura Piccolo Serafim, Alice Gallo de Moraes, et al. Management of Sepsis in Patients With Cirrhosis Current Evidence and Practical Approach. Hepatology 2019;70:418-428.
